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作业人员健康登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位。请您务 必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知项目部。 填表日期：年月日 姓名 出年日期 性别 岗位 身高 体重 健康基本情况 一、个人生活史： （如有请在“□”内打√，如否打×） 吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□ 二、目前患有何种慢性疾病： 您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 ) 或其它疾病？ 疾病名称确诊时间年月 确诊医院 三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗 ?是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗 ?是口否口 2、您是否经常有耳鸣现象 ?是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象 ?是口否口 3、有时您会流鼻血吗 ?是口否口 8、您常觉得消化不良吗 ?是口否口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 ?是口否口 9、您是否常感到关节肿痛 ?是口否口 5、您经常咳嗽吗 ?是口否口 10、你经常失眠吗 ?是口否口 四、目前有无长期服药史 ( 连续服药 3 个月以上 ) 否口是口服用何种药物 五、您对自身健康状况是否了解：是□否□ 六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□ 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数 您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□ 您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数 您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□ 精心整理 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□ 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎 ?否□有□ 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□ 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□ 3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发 病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否□有□ 4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 ) 、脱发、指甲发白或有斑点？否□有□ 您是否有气虚 ( 虚弱无力 ) 、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否□有□ 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗 ?否□有□ 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象 ?否□有□ 5、是否曾患过下列传染性疾病： 乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否□有□ 肺结核否□有□系统性红斑狼疮否□有□ 水痘否□有□其它： 6、本人确认自身身体健康无突发性病症及传染性疾病，如：病毒性肝炎、心脏病、艾滋病、 肺结核、乙肝、淋病、梅毒、麻疹、癫痫等。否□有□ 声明书 本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》 ，本人在工作期间不隐瞒任何 身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自 行承担。 声明人签名（印章） ：日期： 精心整理