护理文件书写制度培训PPT课件.ppt

护理文书书写制度与专科书写规范 虞彬 2015年01月11日 1 一、护理文书书写制度 1、护理人员书写护理文书严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规范》最新要求执行。 2、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7、书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 2 护理文书书写制度 8、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 10、上级护理人员有审查修改护理人员书写记录的责任。修改时，使用红色双线画在错字上，书写修改时间，修改人签名。 3 二、专科书写规范 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 4 专科书写规范 （1）体温 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 5 专科书写规范 4.输血记录单护理人员填写内容有：领血者、核对者1、核对者2、执行者，核对时间、执行时间 5.输血监测记录单填写内容有：核对者、执行者、输血核对时间、输血开始时间、输血结束时间；每输注一袋血制品须填写此单一份随病历保存。每袋血制品的输注过程中，除输血开始后15分钟监测一次外，每隔1小时监测一次，输血结束后4小时再监测一次。全血、红细胞、血浆和冷沉淀须在20分钟内输液完毕，血小板从输血科领出后须立即输注，20分钟内输完。超过输注时间的血制品不能再用，交输血科作废物处理。 6 专科书写规范 6.抢救记录书写： （1）抢救记录要在抢救结束6小时内完善。 （2）患者死亡后，及时完善护理记录，也是6小时内完善，以备患者家属有异议要封存病历。 （3）患者家属放弃抢救，自家属签字时间如实记录。 7 2021-12-2 8 .