护理文书常见问题分析PPT课件.ppt

. * 护理文书常见问题分析 骨科 肖珊珊 * * * 主要内容： 一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、护理文书常见问题分析 * * 一、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 危重、一般、手术护理记录单 (输液卡记录) * * 医疗病历与护理病历关系 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确 * * 二、护理文书的重要性 医生调整治疗方案的重要依据 临床护理、教学、科研的第一手资料 医疗事故鉴定的重要证据 * * 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施（有护理措施就有护理效果） 2、病情观察（不适感觉、病情变化） 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 三、护理记录的重点 * * 四、哪些是必须记录的内容？ 1、意外事件发生经过 如坠床、跌倒 2、情绪特别不稳定，焦虑不安，过度沮丧者。 3、治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 4、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情 * * 病例：周某，60岁，左内外踝骨折行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒 护理记录：患者自行下床上厕所，不慎在卫生间摔倒，立即将患者扶上床休息，自诉臀部着地，现腰部疼痛，通知值班医生查看患者，嘱卧床休息，密切观察，并加强陪护。 * * 第二日症状未见缓解，护理记录： 患者仍诉腰部疼痛，告知值班医生，予照片检查。 X 线检查示：胸12椎体压缩性骨折，嘱绝对卧床休息，行相关护理指导。 * * 五、护理文书常见问题分析 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）输液卡 （四）护理记录 * * （一）体温单常见问题 与病人实际情况不相符 格式不规范 * * 请找出 4处错误  * * 请找出 ４处错误  * * （二）医嘱单常见问题 执行医嘱时间未具体到分钟 开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行； 在执行临时医嘱时，对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。 * * * * （二）医嘱单常见问题 执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写。 医嘱内容应当准确、清楚。 执行口头医嘱不规范 * * （三）输液卡常见问题 续液后未签字、签字太潦草、不及时或未亲自签名。 例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。 存在涂改现象，失去了真实性。 * * （四）护理记录常见问题 * * 1、缺乏连续性、及时性、完整性? 上一班病情变化在下一班中无相关反映？ 术前医嘱执行情况无记录？ 出现病情变化未及时记录;用药后未记录;用药后效果评价未作记录（疼痛） * * 2、记录语言不准确或不清楚 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言 字迹潦草、错别字、漏字 不规范缩写：肌射、慢扁、化扁 * * 3、语言表述不恰当 易纠纷的语言 ： 患者夜间病情稳定无特殊变化 患者要求外出，嘱多穿衣 患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？ * * 4、无重点、无意义，缺乏个性化? 勿千篇一律，特别是危重患者护理记录单。 如： 腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况； 脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况； 鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。 * * 5、医护记录不相符，或互相矛盾 “卧床”—“活动自如” 　吸氧—无此医嘱 　住院与入院诊断不符，未及时修改 　医嘱上的停禁食，记录未体现 医嘱开具时间与护士执行时间相差大。 医生疏忽-护士忽视 开医嘱时间与实际不相符 * * 6、主观与客观混淆不清 护理记录要求真实客观、排除主观 如 主诉“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”（听） 书写为 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？ * * 7、编造记录内容 主要是护士责任心不强 晚班已把夜班护理记录写好 * * 8、通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）及时报告医生； （2）有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）无医嘱，应遵医嘱继续观察， 而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 * 奉节县卫校 . - * k *