护理文书书写规范培训PPT课件.ppt

;新规范指导思想;护士全面减负;内容结构;国外护理界盛行一句话： If something is recoded then is not happen。 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。;一、 概念;二、护理文书的作用;1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定依据5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证的重要证;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;三、基本原则;;;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;五、体温单填画要求 ;五、体温单填画要求; 【填写说明】;（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2015－09－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如09-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。;（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为Ⅱ-0，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。 ;3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 ;（1）体温;如“入院—九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ;②体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“×”表示，肛温以黑“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ;④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ;⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用墨兰笔书写“△”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。; 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若7PM体温在37.5℃以下，23PM.3AM可以不测），至体温降至37.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸4次，恢复正常3天后改为每日1次. ;（2）脉搏;③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 ;（3）呼吸;③人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35℃ 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 ④特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 ;（1）血压;③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 ;（2）入量;（3）尿量;③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 ;（4）大便;③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 ;（5）其它栏;（6）体重;③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 ;Thank You !;*