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病历书写标准规范讲义 What time? 入院记录 首次病程 出院记录 病程记录 目 录 入院记录 1 入 院 记 录（ 24h ） 姓名 工作单位 性别 职业 不可无职业（工人、农民、居民..） 年龄 过敏史 婚姻 入院时间 年-月-日-时-分 籍贯 省+市/县 病史采集时间 三个时间不可间隔过长 名族 病历记录时间 住址 病史陈诉者 患者本人/家属（可靠） 家族史 兄弟姐妹需注明人数 体格检查 体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg 头部 血管 一般情况 眼部、耳部、鼻部 腹部 皮肤粘膜 口腔 脊柱 淋巴结 ：大小、边界、质地、移动度 颈部、胸部 四肢 心脏 ： 位于左侧锁骨中线内2-3cm， 肺脏 神经系统 专科检查 首次病程 2 时间***** 首次病程记录（8h） 患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个 诊疗计划： 1.护理: 2.饮食：普食 3.化验： 4.检查： 5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。 医生签名*** 病程记录 3 目录 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 病程记录书写要求 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况） 病程记录书写要求 三级查房记录书写要求 一 病情的分析意见 三 预后的判断 二 重要医嘱及更改医嘱的理由