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针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 轻到中度疼痛 中到重度疼痛或疼痛没有得到控制 Fine PG. Anesth Analg 2019;100:183-8. 临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAID) - COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、 尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药 - 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等 第一阶梯(轻度癌痛)用药 规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸 舒林酸 非诺洛芬 意施丁 药名 剂量 日限量 阿司匹林 500-1000mg/4-6h 6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬 400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸 150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g 意施丁 25-75mg/12h 200mg 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物 NSAIDs镇痛剂量的天花板效应 NSAIDs的胃肠道副作用 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人 内镜下 消化道溃疡 症状性溃疡 出血性溃疡 美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告 致死性 出血性溃疡 20% 1/70 1/150 1/1200 NSAIDs的心血管副作用 NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告 对乙酰氨基酚的肝毒性 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 建议处方： - 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次， 1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天 第二阶梯用药 适宜人群： - 轻至中度疼痛患者 - 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物 强阿片类药物前移 Lancet Oncol. 2019;13:e58-68. 特点和建议 可待因 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg 曲马多 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg 氢可酮 仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因 羟考酮 低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物 吗啡 低剂量(e g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 氢吗啡酮 低剂量(e g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 *最初定义为弱阿片类药物 WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者 目前的欧洲共识 第三阶梯用药 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比， 并无特别过人之处 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善 NCCN指南：合理选择阿片类药物 卫生部办公厅文件：GPM——阿片类镇痛药物的使用方法 短效阿片类：吗啡即释片 长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮