急性胸痛的诊治PPT课件.ppt

持续时间 瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟： 心绞痛 10至30分钟： 不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 伴随症状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。ECG，心肌标志物检查。 肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查 动脉夹层（AD）： 撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。 张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。 急性冠状动脉综合征 心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛／心衰病史的患者 可编辑 可编辑 急性胸痛的诊治 心内科 吴晓 2013.6.2 急性胸痛的处理原则 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用 处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 胸痛评估 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 胸痛评估 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下? 胆囊区) 下肢：单侧肿胀 胸痛的评估 血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气 大便潜血 ECG X-ray 腹部B超 心脏超声 主动脉螺旋CT CAG 辅助检查 胸壁病变 1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周 2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛； 胸壁病变 3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难； 4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 （3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉