急诊——上消化道出血的诊断与处理PPT课件.ppt

上消化道出血的诊断与处理 讲授主要内容 定义 病因 ·临床表现 诊断 治疗 一、上消化道出血定义 部位 屈氏（Treitz)韧带以上 出血量 大出血 数小时1000ml或循环血量20% 表现为呕血黑便 血容量减少，引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命。 二、病因 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 食管、胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征 Dieulafoy 病 Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 常见的上消化道出血病因（1） 消化性溃疡 常见的上消化道出血病因（1） 常见的上消化道出血病因（2） 急性胃粘膜病变 常见的上消化道出血病因（3） 食管、胃底静脉曲张 常见的上消化道出血病因（4） 胃 癌 少见的上消化道出血病因（1） 贲门撕裂 少见的上消化道出血病因（2） 胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血 十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血 少见的上消化道出血病因（3） 胃窦部异位胰腺并间断出血 十二指肠降始部异位胰腺 少见的上消化道出血病因（4） 十二指肠降部平滑肌肉瘤溃烂伴出血 十二指肠水平段低分化腺癌并出血 少见的上消化道出血病因（5） 胃底间质瘤溃烂出血 三、临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血及血象变化 (HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血 ) 发热 氮质血症　①血液蛋白在肠道内分解吸收—肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血 流量下降—肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭—肾性氮质血症。 四、诊断思路 1.上消化道出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计 1.上消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意鉴别诊断： （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5ml OB(+) 50ml 黑粪 胃内储积血量在250ml可引起呕血 一次出血量400 ml,可不引起全身症状 400ml可出现头晕，心悸，乏力 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭、休克表现 表l 上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量 （ml） 血压 （mmHg)） 心率 （次/分） 血红蛋白（g/L） 症状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头晕 0.5 中度 500~ 1000 下降 100 70~100 晕厥、口渴少尿 1.0 重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 3.出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。 RBC、HGB、HCT持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，UA持续或再次增高 围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-Forrest I a(喷射样出血)、2-Forrest Ib(活动性渗血)、3-ForrstⅡa(血管裸露)、4-ForrestⅡb(血凝块附着)、5-Forrest Ⅱc(黑色基底)、6-Forrest Ⅲ(基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学James Lau提供) 4.出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血 5.预后不良危险性增高主要因素 高龄患者 65岁 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型 五、治 疗 1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施 12/5/2021 31 可编辑 1.一般急救措施 绝对卧床 保持呼吸道通畅，防呕吐窒息 吸氧 禁食 重症监护：BP P R 尿量 神志 中心静脉压 对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时