质控病历【--医院病历质控标准(试行)】知识.pdfVIP

质控病历【 ** 医院病历质控标准（试行）】 诚德医院病历质控标准（试行） （一）质控目的： 为加强对我院住院病历的管理，提高我院医疗质量，推进 我院发展的进程； 为我院创建二级医院做好准备，经医院办公室讨论后决 定：将病案质控结果作为医务人员考核、奖惩、绩效及晋升、 晋级的重要依据，并记入个人档案。 （二）质控方法： 1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进行自查。 2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院 病历严格进行检查。 3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次； 出院病历由医务科、护理部进行质控、归档、保存。 （三）质控标准 病历实行 100 分制，每个轻度缺陷扣 2 分，中度缺陷扣 5 分，重度缺陷扣 10 分，一票否决的缺陷扣 20 分。 1、91— 100 分为甲级病历。 2、81— 90 分为乙级病历。 3、≤80 分为丙级病历。 第 1 页 共 7 页 （四）奖、惩标准： 1、科室每月甲级病历达 100%，奖励全科医生 200.00 元/ 人，科主任 500 元，护士长（包括手术室）奖励 300.00 元。 2、每月评选 2 份优秀病历，奖励管床医师 100.00 元/ 份。 3、每月甲级病历达到 100%的管床医生，奖励 200 元。 4、每月甲级病历超过 90%且无丙级病历的管床医生，奖 励 100 元。 5、每月甲级病历不足 90%且无丙级病历的管床医生，不 奖励不处罚。 6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管 床奖金，并责令其及时整改，直至符合归档要求，且负连带责 任处罚管床医生 50 元、科主任 30 元、护士长 20 元。 三、病历缺陷评分标准 ( 试行 ) （一）轻度缺陷（每个 扣 2 分） 1 、病历封面、病案首页、出院小结、各种表格和 申请单填写错误或漏项，无内容填写未画“ / ”，每处记轻度 缺陷一个。 2、一页病历修改不得超过 3 处，每处记轻度缺陷一个。 3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。 4、不填写眉栏、页码，每处记轻度缺陷一个。 第 2 页 共 7 页 5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度 缺陷一个。 6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。 7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻 度缺陷一个。 8、写错患者姓名、性别、年龄、住址等，每处记轻度缺 陷一个。 9、接诊护士未在体温单上填写入院血压（儿科填写体 重）或体温单换页时不填写血压，记轻度缺陷一个。 10、质控护士不按要求整理病历顺序，每份记轻度缺陷一 个。 11、病历书写不用医学俗语，每处记轻度缺陷一个。 12、辅助检查报告单未按类别和报告时间顺序呈叠瓦状粘 贴整齐，或未注明阳性结果者，每处记轻度缺陷一个。 （二）中度缺陷：（每个扣 5 分） 1 、不仔细询问病 史、体格检查，导致病历记录缺项或不准确，每次记中度缺陷 一个。 2、不