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药品零售企业筹建申请表格 药品零售企业筹建申请表格 药品零售企业筹建申请表格 药品零售公司筹建申请表 公司名称： 南岸区 XXX 药店 隶属单位 ： 无 联系人： 林XX 联系电话： 186XXXXXXXX 填报日期： 201X 年 X月X日 重庆市食品药品监察管理局制 填报说明 1、内容填写应正确、完好，不得涂改和复印。 2、报送申请书时，应该附送以下资料： （ 1）法定代表人身份证复印件； 公司负责人、 质量负责人、 其余从业人员的身份证、 学历证、 执业药师注册证书、 专业技术 职称证书的复印件。 2）拟设营业场所及周边卫生环境等状况的说明，附房子产权证、房子租借合同样复印件。 3、凡申请公司申报资料时，申请人不是法定代表人或负责 人自己，公司应该提交《受权拜托书》 。 4、申请书以及其余申报资料，应一致使用 A4 型纸张，标 明目录及页码并装订成册。 药品零售公司筹建审批表 零售公司名称 南岸区 XXX 药店 拟注册地点 重庆市南岸区江溪路 XXX 号 选址预审时间 产权证标明面积 套内 80 ㎡ 选址预审公司陪伴人员 选 址 预 结论： 审 检查人员署名： 情 年 月 日 况 科室建议 年 月 日 分管领导建议 年 月 日 药品零售公司筹建通知书编号： 备 注 经办人： 年 月 日 填报说明： 1 、此表前三栏波及公司信息的内容由公司填写， 其余内容由分局有关人员填写。