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临床麻醉质量控制的PDCA循环;山西大医院麻醉科团体用爱心呵护生命, 患者永远健康。;;一、质量控制 PDCA循环;（一）PDCA循环 定义;PDCA 适用领域;1. PDCA循环 四阶段;如图所表示: ;大环套小环, 小环境保护大环, 相互促进, 推进大循环。;PDCA循环是爬楼梯上升式 循环, 每转动一周, 质量就提升一步。;改善后水准;二、PDCA循环 麻醉科案例; ASAⅠ级, 腰硬麻, L3-4困难改L4-5成功, 腰麻药(芬+布)3ml, 置管平卧。开始留置尿管、上止血带, 同时测试麻醉平面膝上, 调整止血带、硬膜外追加利布7 ml。 1min后, 患者尖叫一声, 意识消失、呼吸困难、紫绀、烦燥、抽动。 ;死亡原因 肺栓塞？ 局麻药中毒？全脊麻？ 审阅诊治过程 术前准备充足吗？ 麻醉过程有问题吗？ 抢救步骤正确吗？ …… 怎样与家眷沟通、交待病情？;分析术前准备 现实状况 ①中年男性, 闭合性左下肢骨折、肿胀显著 ②入院时D-diner: 940mg/ml ③无基础疾病 ④诊疗方案: 消肿(消炎、脱水)、卧床、制动 消肿后手术复位 ⑤入院后16天决定手术诊疗、肿胀无不显著减轻 ⑥第17天下午4点入手术室(2点接入病人等候区) ⑦术前复查D-diner, 双下肢超声检验: ;分析术前准备(通知) 现实状况——病情 沟通 ①外科医生: 手术相关 并发症 肺栓塞: ？ ②麻醉医生: 麻醉相关 并发症 肺栓塞: 通知——有 患者本人或家眷 外科、麻醉医师 外科、麻醉科主任 ;分析麻醉实施和开刀前准备 现实状况 ①主治医师、2年 住院医师实施麻醉 ②ASAⅠ级, 选择腰硬联合麻醉 ③穿L3-4困难, 有没有反复穿刺致硬膜穿破？ ④穿L4-5成功, 腰麻药(芬+布)3ml, 置管平卧 ⑤留置尿管: 平仰卧位, 屈膝, 双下肢弯屈呈 钝角微向外展 ;分析麻醉实施和开刀前准备 现实状况 ⑥左大腿根部上止血带 ⑦测试麻醉平面: 膝上 注药速度和注药时 体位？ ⑧止血带 松紧不适宜, 重新调整 ⑨硬膜外追加“利布7ml” 目 : 提升麻醉平面, 缓解止血带 不适;分析突发情况 现实状况 ①重新调整止血带/硬膜外加药(7ml)1min后 ②患者尖叫一声, 意识消失、呼吸困难、紫绀、 烦燥、抽动。SpO2 ？ ③面罩给氧、镇静, 呼救援助 ④什么问题？？？？局麻药中毒or肺栓塞？ ⑤麻醉科各级医师到位 ⑥心率减慢→→停、血压下降 ⑦心肺复苏;抢救过程现实状况分析 ①气管插管, 接麻醉机, 人工通气, SpO2正常 ②心脏按压、付肾、除颤, 复苏成功; ③维持约20min,反复, 再复苏共3次, 连续 3.5h, 无效死亡。 ④阿托品、地米、碳酸氢钠、去甲等。 ⑤我于事发30min抵达抢救现场, 杂乱无章。 ⑥局麻药中毒→脂肪乳、CPR, 成功、失败; 此时考虑肺栓塞, 回天无术。(事后知补钾);抢救统计（麻醉统计） 现实状况;①常诊、下肢骨折复位术、D-diner高 ②住院17天, 卧床、制动, 消肿效果不显著 ③术前未复查D-diner, 双下肢超声检验 ④术前沟通、抢救通知不到位 ⑤麻醉处理能力欠缺 ⑥对“肺栓塞、局麻药中毒” 认识不足 ⑦抢救能力不足、职责不明、步骤不清楚 ⑧不知怎样书写“抢救统计(麻醉统计)” ⑨……;;①术前准备不充足（病情认识不足） ②快速诊疗能力差 不能判别“肺栓塞、局麻药中毒” ③抢救不规范;①肺栓塞 识别、抢救方法与步骤 ②局麻药中毒 识别、抢救方法与步骤 ③高危下肢静脉血栓 识别与诊治 ④椎管内麻醉 操作标准 ⑤心肺复苏 步骤 ⑥抢救现场 总指挥标准 ⑦抢救统计 书写方法 ⑧与患者、家眷、外科医师 沟通方法与时机 ⑨ …… 怎样避免局麻药中毒;致死性肺栓塞 识别、抢救方法与步骤(术中) ①大栓子(血栓、瘤栓) ②大面积(脂肪、羊水) ③心率快→慢→停, 血压下降, SpO2下降→0 ④PetCO2下降→0, PaCO2上涨; 超声检验…… ⑤大栓子→肝素化诊疗, 心肺复苏 呼救帮助 ⑥膜肺技术、体外循环or介入取栓子(文件) ⑦与家眷交待病情和时机, 与外科医师 沟通 ⑧高危病人常规监测ABP、CVP、PetCO2 ……;D阶段: 步骤5.计划 实施阶段;“致死性肺栓塞”来了？——是真 吗？ ① 12月3