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ARNI治疗慢性心力衰竭的突破PARADIGM-HF试验亚组分析总结 （全文） 刖旨 自《新英格兰医学杂志》发表《前瞻性比较血管紧张素受体/脑菲肽 酶抑制剂（ARNI）与AC臼以确定对心力衰竭整体死亡率和发病率的影响 （PARADIGM - HF ）试验》以来,已经历4年多了。本试验的目的是比 较依那昔利（ACEI）与 ARNI 对 LVEF35%和 NYHAD - IV 级的 HFrEF 患者的疗效。由于ARNI组的主要和次要终点风险比依那晋利组显著降低, 在中位随访27个月后,试验提前终止。（表1 ）。根据《2016年欧洲心 脏病学会急、慢性心衰诊治指南》［2］ , PARADIGM - HF试验有助于官方 批准在接受了优化的药物治疗后，仍存在NYHAII - IV级症状的患者，同 时使用ARNI和CRT或ICD。Claggett等在其研究中证实，依年龄而定， 与接受ACEI的患者相比,接受ARNI的患者预期寿命可延长1 - 2岁［3］。 这一观察结果为强烈推荐联合使用ARNI治疗奠定了基础。 随着时间的推移，随后对PARADIGM - HF试验的亚组分析显示, ARNI的作用对心力衰竭患者越来越有利。本文的目的是根据最近的 PARADIGM - HF亚组分析，总结目前ARNI对选定的HFrEF患者影响的 知识。 表1. PARADIGM?HF试验的主要终点和次要终点，修订版[1] 纟百局门 ARM X-4IM7 (%) ACE! NM2I2 % 风险比或差异 35%CI） “ r Value 主要复合终点“ 心血管死亡或首次心衰恶 化住院， 914 (214) 1117(26.5) O.XO(0.p-OX7) —w 0.001 心血管死亡* S5?(B3) 695(165) 0 XO(O.7!-O.8)) 0.001 首次心衰恶化住院“ 537(12J) Q79 心1 0.001 次要终点 全因死亡 711 (17.0) S35(I9.8) Q管心产093） 0.001 8个月时KCCQ临床评分变 化. -2.W±O.36 -46310.36. IM (063-2,6.5) 0.001 新发心房藪动 M (3.J) 85(3.!) 0.97 (072-1.31) 0.83 肾功能下降扣 94 (2.2) 0.S6 (0.65-1 J3S ().28 A M IL： t.l tw IJ 12 LI — ARM belief ACE I better — ACEI :血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利）；ARNI :血管紧张素受 体脑菲肽酶抑制剂（沙库巴曲/领沙坦）；KCCQ康萨斯城心肌病调查问卷。 在随机分组时没有心房颤动。终末期肾病或eGFR比随机分组时的值下降 ?50%或 30 ml/min/1.73 m2vegfr 下降二1.73二min二ml二 style二box-sizing: border-box; 随机对照试验证明，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS ）在心力衰 竭的病理生理学中起着重要的作用，因此通过阻断RAAS可以改善HFrEF 患者的发病率和死亡率［4,5］。在HFrEF患者中，RAAS发生上调，进 而导致过量分泌利钠肽：B型利钠肽（BNP ）、源于心房的A型利钠肽 （ANP ）、内皮源性C型利钠肽（CNP ）和肾源性尿扩张素。因此，利钠 肽通过促进钠利尿和血管舒张来调节对RAAS的反应［6 , 7］。看来改善 HFrEF患者结局的最佳策略，是抑制利钠肽的分解和同时阻断RAAS活性 ［8 ,9］。脑菲肽酶是一种全属内肽酶，能将多种不同的底物如ANP、BNP、 CNP、内皮素、P物质、缓激肽和血管紧张素I-II切割成^活性片段，从 而降低所有这些肽的血清水￥［9-11］o用沙库巴曲抑制脑菲肽酶可使血清 利钠肽和血管紧张素II水平升高，后者激活RAAS ,可抵消利钠肽的有益 活性［12］。沙库巴曲（脑菲肽酶抑制剂）与绷沙坦（血管紧张素受体抑制 剂）联合应用,在心力衰蝎治疗中，看来是一种比任何其他药物更好的选 择，因为它影响心力衰竭的病理生理:它可以防止利钠肽的降解，同时抑 制 RAAS （图 1 ） ［9 , 12］。 图1 ?肾素■血管紧张素■醛固酮和利钠肽系统激活途径及ACEI、ARB 和QRNI的研究热点。 （ + 示激活而一示抑制）；改编自:Jhund PS,McMurray JJV.心力 衰竭的脑菲肽酶途径：一篇关于使用ARNI的综述和指导。Heart. 2016 Sep 1;102（17）:1342 - 7[9], ANP : A-型利钠肽;ACEI :血管紧张素转 换酶抑制剂;ARB :血管紧张素受体拮抗剂;ARNI :血管紧张素受体脑菲 肽酶抑制剂;BNP : B型利钠肽;CNP : C型利