心力衰竭的现代治疗 (2).pptVIP

MERIT-HF 倍他乐克治疗心衰随机干预试验 总目标 研究在标准治疗的基础上，加用倍他乐克对于低射血分数和症状性心力衰竭患者的影响。 第三十页，课件共61页 试验设计 导入期 安慰剂 ? 逐步加量 从25毫克至200毫克 每天 信他乐克 n=1600 2 4 6 8 12 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 安慰剂 n=1600 —2 周 月 单盲 双盲 The MERIT-HF Study Group; AHA Nov-98 0 第三十一页，课件共61页 试验规模 14个国家（美国及13个欧洲国家）的3,991例病人参加，是迄今为止最大的β-阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验。 第三十二页，课件共61页 MERIT-HF入选特征 平均年龄 64 years 男性 77% 缺血性病因 62% 平均射血分数 0.28 高血压 44% NYHA分级 Ⅲ/Ⅳ 59% 有心梗史 47% 糖尿病 25% The MERIT-HF Study Group: AHA Nov-96 第三十三页，课件共61页 倍他乐克目标剂量逐渐增加的步骤 第1～2周 12.5～25mg/d 第3～4周 50mg/d 第5～6周 100mg/d 第7～8周 200mg/d 剂量增加可个体化 第三十四页，课件共61页 三个月后病人服用倍他乐克实际剂量 服用倍他乐克不同剂量病人的百分比 200mg 64% 其他 100mg 16% 150mg 9% 平均剂量163mg，撤药率5.4% 第三十五页，课件共61页 MERIT-HF于1997年2月开始，1998年10月31日提前结束 在标准治疗的基础上加用倍他乐克 降低总死亡率34% 显著降低猝死发生率达41% 显著减少由于心力衰竭恶化造成的死亡达49% 第三十六页，课件共61页 五、转换酶抑制剂（ACEI） 作用机制 缓激肽降解 ACEI 抑制 NO+↑ 肺P物质↑ 咳嗽 阻断 ACE Ang Ⅰ Ang Ⅱ ARB 阻断 AT1R AT2R 第三十七页，课件共61页 ACEI对心衰的最后效应是抑制胶原增生，心室重构，心脏负荷↓，心肌耗氧↓，心脏作功趋于经济合理，效益提高，心肌和血管壁的顺应性改善。降低死亡率，减少再次住院率。 第三十八页，课件共61页 常用制剂及用量 表1 常用ACEI的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次/d 25～50mg ，3次/d 依那普利 2.5mg ，1次/d 10mg ，2次/d 培哚普利 2mg ，1次/d 4mg ，1次/d 雷米普利 1.25～2.5mg ，1次/d 2.5～5mg ，2次/d 苯那普利 2.5mg ，1次/d 5～10mg ，2次/d 福辛普利 10mg ，1次/d 20～40mg ，1次/d 西拉普利 0.5mg ，1次/d 1～2.5mg ，1次/d 赖诺普利 2.5mg ，1次/d 5～20mg ，1次/d 第三十九页，课件共61页 不良反应 低血压：很常见 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 血管性水肿：一旦出现，应终生避免应用所有的ACEI。 第四十页，课件共61页 禁忌证 对ACEI曾有致命性不良反应者，如曾有血管神经性水肿； 无尿性肾衰或妊娠妇女，绝对禁用。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（225.2μmol/L） 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（收缩压90mmHg） 第四十一页，课件共61页 应用方法 起始剂量和递增方法：原则从很小剂量开始，逐渐递增直至达目标剂量，一般每隔3～7d，剂量倍增1次。 目标剂量和最大耐受剂量。 维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。 ACEI的良好治疗反应，通常要到1～2个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持。 第四十二页，课件共61页 六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB） ARB不仅能阻断RAS起降压作用，还有超越降压之外的靶器官保护作用。 RENAAL试验：科素亚治疗组（2型糖尿病）蛋白尿降低35%，血清肌酐加倍的风险减少25%，终末期肾病减少28%。 第四十三页，课件共61页 心力衰竭的现代治疗 (2) 第一页，课件共61页 心力衰竭是各种心血管疾病的最严重阶段,我国50家住院病例调查:心衰住院率占同期心血管病的20%,但死亡率却达40%,提示予后严重。 第二页，课件共61页 定义：心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是心脏结构异常或功能障碍，导致心室充盈或射血能力受损，出现心排血量下降，肺淤血水肿，呼吸困难和疲乏等症状。 第三页，课