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三甲医院电子病历管理规定 1 标准 电子病历的主要内容：由病历概要、门（急）诊病历记录、 住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医 疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规， 遵守诚实信用原则，保证所撰写的电子病历的真实性、合法性、规范 性和完整性。 电子病历的格式要求 电子病历采取医院统一规定的格式， 任何科室和个人不得 擅自更改。 病历正文字体统一采用宋体、字号为 12 号，页眉及页脚 格式、字体由信息中心统一制定。住院病历纸张统一使用 A4 纸。 正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程 记录、体格检查、辅助检查、特殊检查” ，日期与标题同行者，日期 左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“ *** 主任医师查房录、 首次病程记录等”。 医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名， 在打印书写 人姓名前由书写人本人手写签字（或者电子签名） ，如需要上级医师 签字，则上级医师于书写人手签字之前签字， 并注明签字日期及时间。 不再需要打印“记录者、书写者”等字样。 入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书等可单 独打印, 病程记录必须连续书写。 所有书写内容页内不得空行 如有多个诊断，应该分行标号书写。 医嘱由医师在医师工作站下达， 护士站打印执行， 下达医 师及执行护士均要手写签字（或电子签名）并注明执行时间。允许表 格线分行，可以续打。 电子病历的书写应当使用中文医学术语、 通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语 的使用应依照有关国家标准、规范执行。 为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意 造成的失误和纠纷，要求就诊者出院前由科室重新审核后方可打印、 排序装订， 并送病案科统一保管 （或者最后审核后提交电子病历储存 库统一保管）。 电子住院病历的完成时限 医务人员应在就诊者住院后 8 小时内完成首次病程记录， 就诊者住院后 24 小时内完成入院记录的书写。 因抢救急危就诊者， 未能及时书写病历的， 有关医务人员 应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 电子病历系统自动据实记载书写病程记录时间， 一旦提交 不得修改，包括检验报告。 其他内容同 《病历书写基本规范与管理制度》规定，病历 管理适时监控，凡违反《病案质量管理奖惩办法》自动扣罚。 电子住院病历的签名 电子病历提交后打印， 要求本人手签确认， 或签字应采用 法律认可的形式确认。一旦确认，超过规定期限一律不得修改。 实习医务人员、 试用期医务人员书写的电子病历， 应当经 过本院合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师提交，并手写签 字（或电子签名）后方可生效。 上级医师可手签 （或电子签名） 修改和确认下级医师书写 的病历及医嘱。 电子病历修改 电子病历一旦提交， 在规定的期限内可修正， 修改时间与 原内容将留下痕迹。将要超过规定的期限时，系统将提示，规定期限 过后，不得做任何修改；特殊情况，必须逐级申请。 医务人员应按照医务部赋予的权限修改电子病历， 修改系 统自动保留修改前的版式和内容。 超期需修改必须逐级向科部、 医务 部申请。 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身 份鉴别。 电子病历修改时必须标记准确的时间。 电子病历修改后需经修改者手写签字 （或电子签名） 后方 可生效。 对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时， 必须 经电子病历当事人认可，并经手写签字或电子签名后生效。 凡上级医生修改后的病历，下级医生不能修改。 电子病历一旦打印， 病历内容不得做任何修改， 以保证纸 质病历与电子病历内容的同步与一致性；特殊情况，必须逐级申请。 为保证病历质量和减少纸张浪费， 请各专科主任、护士长、 上级医护人员或病历质控员即时在电脑上质控， 电子签名或打印后手 写签名确认。 电子住院病历的存储 电子病历存储需符合病历安全的要求，便于检索和调用。 电子病历的存储采取本地备份、 科教信息部备份和纸质病 历储存三种形式，三种形式资料的存储需一致，否则失去法律效力， 后果由相关科室负责。 医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份； 书 写或修改完毕后， 该病历信息应即时科教信息部备份； 出院后打印纸 质病历送病案室保存。 科教信息部须对电子病历进行灾难备份。 发生医疗事故争议时，必须立即完成医疗、护理记录等， 并将所有病历内容打印出来， 确认无误并按以上规定手写签名认可后， 方可按规定由医务部指定专人将打印的电子病历在电子病历当事人 在场的情况下封存或复印。 电子病历的管理 本院电子病历管理部门为信息中心和病案科，配备专职人 员，具体负责本院门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、 保存、 调阅、复制等