《伤寒论》中的智慧(16)（精编版）.pdfVIP

《伤寒论》中的智慧 (16) 《伤寒论》中的智慧 (16) “三承气汤”治阳明腑实证 陈明 北京中医药大学 所谓“三承气汤” ，是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤， 在讲《伤寒论》承气汤前，我们先看一个医案。 一患儿， 10 岁， 2004 年 10 月来诊。半月前感冒风寒，发烧 39.8℃，怕冷，随即到医院输液治疗三天，发烧不退，并出 现咳嗽、气喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉咙中发 出呼噜呼噜的声音，医院确诊为肺炎，继续输液治疗 4 天， 体温降至 37.5 ℃,但气喘不减，痰仍然很多，呼吸不利，晚上 睡觉不能平卧在床上。遂停止输液，改用中药治疗，服一周 清热化痰、止咳平喘药（生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、 桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶） ，效果并不明显。来诊时， 患儿气喘、呼吸不利，喉中有痰，辘辘作响，体温 37.6℃， 其母说早上体温正常，每到下午发烧（患者就诊时间正是下 午）。舌苔黄厚而腻。问其大便，其母称干结难下，现又三 日未解，患儿腹部鼓胀，按之而痛，肚子里有气转动，欲想 放屁而不得，须瞪眼努挣用力向下，始能放出。 既是肺炎咳喘，为什么用清热化痰、止咳平喘的药而不效？ 看患儿这些症状我们就明白了，这个肺炎咳喘为什么用化痰 止咳平喘的药物而没有效果呢？原因就在于他的大便干结。 这个孩子的大便干结是个热证，是大肠燥热引起的，肺与大 肠相表里，大肠燥热大便秘结不通，就会影响肺气的下降， 肺气降不下来，咳嗽、气喘就不可能得到平复。所以，治疗 这种肺炎咳喘，其治疗的关键不在止咳平喘，而在于通泻大 便，大便一通，大肠蠕动正常，肺气自然就会得到肃降，不 治疗喘而喘自平。于是，我采取在通泻大便的基础上加上一 些平喘的药，用《伤寒论》的大承气汤加瓜蒌皮、浙贝母、 桔梗、芦根、冬瓜仁等。当晚 7 点，服一煎，大便未下， 8 点服第二煎，大便仍不下， 9 点接着再服第二剂，两煎并在 一起服用， 服后不到半个小时， 大便泻下， 其母在电话中云： 臭秽异常，拉出足有半盆之多，患儿当晚腹胀消除，气喘大 减，酣睡一宿。第二天再服一剂，咳喘基本解除，下午测量 体温正常。再开清热化痰平喘之剂三剂，病愈。 这是个什么证呢，西医称作肺炎，中医辨证有多种，就这个 患儿而言，虽然是哮喘病，但却明显表现为大便干结难以排 出，腹部胀满，每到下午发烧，这种哮喘病已经属于《伤寒 论》的阳明腑实证了，也就是中医在治疗这种哮喘时，重点 不在于治肺，而在于治阳明腑实。 什么是阳明腑实证 《伤寒论》中的阳明腑实证是常见的一个重要证型。典型的 阳明腑实证有两个特点：一是大肠阻塞不通的症状，表现为 大便干结，腹胀，腹痛，或者绕着肚脐一周疼痛，害怕医生 用手按自己的腹部；二是有热的症状，病人有发热，口渴， 出汗。 阳明腑实的发热可表现有时间性，多在下午发烧，中医叫做 “日晡潮热”，日晡是在下午的 3~5 点，这是阳明大肠主时 的时候，此时阳明中的正邪斗争剧烈，表现为这个时间段的 发烧，是诊断阳明腑实证的一个关键症状。所以中医在临床 上看发烧，见每到下午发烧的病人，就会想到有无阳明病的 可能，再结合病人的大便情况和腹部的表现，就可以做出判 断。阳明腑实的出汗也有特点，多见手脚连绵不断的汗出， 汗出越多，大便就会越干。当然，并不是所有的手脚出汗都 属阳明腑实证，也有脾热或脾虚寒的，还有精神紧张因素也 不属于这种情况。上述这个小儿病案，有大便干结、腹胀， 又有日晡发热，符合阳明腑实的两个特点，所以当诊断为本 病。 阳明腑实证形成的原因 引起阳明腑实的原因，一般是外感发热，热邪较重入里，或 在发热时没有得到及时、正确的治疗，邪热继续发展，与大 肠中的糟粕聚结在一起，就会影响大肠的传导蠕动，导致大 便干结， 当干结堵塞到一定程度， 加上气机不通， 就会腹胀、 腹痛。上述这个患儿即是先有外感，继而邪热入里到肺，再 由肺到大肠，最终导致了阳