医疗和护理文件记录.ppt

医疗和护理文件记录;学习内容;学习目标;概 念;; 第一节 ; 一、医疗与护理文件 统计与管理 ;（一）意义 ;（二）统计 标准;完整 ——多种文件统计不得丢失、缺页 ——眉栏、页码、日期、时间填写完整 ——统计应连续, 每项统计后签全名 ——下列情况必需统计并汇报; 经解释和劝导后, 病人仍拒绝接收诊疗、护理、药品及其原因 提供诊疗护理后, 仍不能缓解甚至恶化 症状、体征 合并症先兆 情绪尤其不稳定、过分沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出 时间、地点及返院时间;简明 关键突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认 缩写 清楚 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;;二、医疗与护理文件 管理（一）管理要求 ;;二、医疗与护理文件 管理（二）病历排列次序 ;;;表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 8943 ;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;（二）40～42℃之间填写;王××;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;脉短绌 绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;二、医嘱单;（一）医嘱 内容 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;三、出入液量统计单;水的入量（ml） ;（一）统计目 ;（二）统计内容-摄入量;（二）统计内容-排出量;出入水量统计单 姓名 性别 年纪 科别 病室 床号 病历号 .;（三）统计方法;每12小时用蓝钢笔作小结、每二十四小时用红钢笔作总结（均用蓝笔）, 并用蓝钢笔将二十四小时总出入量填写在体温单 对应栏内;四、尤其护理统计单;（一）统计内容;尤其护理统计单 姓名 性别 年纪 科别 病室 床号 病历号 .;;（二）统计方法;（二）统计方法;;;五、病室交班汇报;;;交班内容;交班内容;书写要求;;六、护理病历;历年考点串讲;4·常考外文缩写:pm需要时(长久）sos需要时(限用一次);St立刻;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。 5·书写病区汇报次序为先写离开病室 病人(出院、转出、死亡), 再写进入 病室 病人(入院、转入), 最终写本班关键病人(手术、分娩 、危重及有异常情况 病人）;每个同学依据体温单绘制病案上病人 资料, 独立绘制一张完整 体温单。 下课前上交绘好 体温单。