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医疗护理不良事件分析专题宣讲;序言;一、给药错误 概念　;二、圈员利用头脑风暴法分析常见给药错误 类型;二、给药错误常见 类型;三、今天我们经过在急诊科发生 一起为患者给药错误 护理不良事件, 利用鱼骨图来解读护理操作过程中发生这类不良事件 根本原因, 制订防范方法, 以降低或避免再次发生。; ; ;; 经过头脑风暴法我们分析出在护理过程中发生给药错误 关键原因有四个原因: 人、 物、法、环。 (一) 人 原因: 1.护士 护士年资低, 护理队伍趋于年轻化、了解能力和处理问题 能力差, 风险意识不强, 尤其是新入科护士, 是发生用药错误 高危人群。护士在工作中缺乏责任心, 大多数错误是因为责任护士工作态度不认真, 实施医嘱注意力不集中、护士风险认知不够, 心存侥幸, 造成错误发生。;2. 病人: （1）患者对护士反复查对不了解, 认为自己住院这么长时间, 天天问来问去, 对自己不够重视, 对此很是反感, 所以不配合护士。 （2）患者生理, 疾病 原因: 部分患者因为年纪大, 长久受疾病困扰, 对诊疗疾病失去信心。 （3）患者用药依从性差, 因为患者 文化水平不一样, 部分老年患者对所患疾病不了解, 如高血压患者、糖尿病患者, 认为用药只要达成正常, 就不需要用药了。 3.护士长管理: 护士长对年轻护士监管不到位, 护士长与护士之间及护士相互之间过分信任, 缺乏有效 沟通, ;（二）、物 原因 1.诊疗室药品品种多, 摆放位置不合理。每位患者 药品没有立刻归类放置 2.病房患者加床较多, 床位更换频繁, 另外患者陪侍人员不固定, 造成宣传教育达不到效果。 3.诊疗车桌面杂乱, 患者待输液 药品没有有序摆放; （三）方法: 1.制度实施不到位: 1.1护理交班流于形式, 床旁交接不到位, 未认真实施交接班制度步骤。 1.2在对患者 护理过程中, 护士实施药品性诊疗遗嘱时, 其配置和配制过程中“三查八对”是规范 , 而差错 出现往往是后期分布到具体病室、床位、患者和诊疗进行时而致给药缺点。 1.3当医生依据患者 病情, 给予患者药品诊疗护士未通知患者药品 作用、使用方法及不良反应。 2. 步骤: 2.1科室未制订调换补液步骤。 2.2 更换液???未认真查对诊疗单。 2.3 操作过程没有做好用药宣传教育工作;（四）环境原因: 关键表现为科室对患者 查对机制有缺点, 因为急诊科患者不确定性, 中间干扰步骤太多, 造成护士查对时有急诊病人, 多人数次完成 查对, 致使查对程序混乱, 出现差错。 另外, 急诊留观病房空间狭小, 陪侍人员较多, 环境嘈杂, 简化查对步骤也轻易出现错误。;四、制订应对方法: ;2.严格实施查对制度, 交接班制度。;3.组织护理人员尤其是年资低 护士, 培训相关步骤、制度、并落实到实际工作中, 质控员监督实施情况, 护士长定时检验工作质量。 ?4.加强护理人员安全意识教育: 对护士进行给药风险管理知识 培训;5.加强护患沟通, 用药宣传教育落实到位。;改善前住院病人给药错误发生率统计如图: ;六、结论: ;临床护理工作中 给药问题是关乎患者安全和有效诊疗 关键问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强 今天, 给药错误就会带来医患纠纷, 给医患双方带来巨大影响。所以, 提升护士安全意识, 严格实施查对制度, 正确实施医嘱, 做好药品宣传教育, 加强细节管理和药品管理, 团结协作确保患者 用药安全。 ; 总而言之: 护理工作必需牢靠树立“100—1=0 理念: 1% 错误往往会造成100% 失败。;今天我们把这个亡羊补牢 小说利用到护理工作中, 犯了错误, 立刻更正, 就能降低错误再次发生。遭到失误, 立刻采取补救方法, 则能够避免继续出现更大 损失, 亡羊补牢, 为时不晚。;最终祝福大家: 善待自己 提升自己 愉快工作 愉快生活! 感谢大家聆听!