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限制类医疗技术临床应用
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自我评估报告
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医疗机构名称_____________________________
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技术名称_________________________________
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技术类别_________________________________
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联系人姓名_______________________________
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职务 ______________________________
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电话 ______________________________
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手机 ______________________________
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电子由 箱 ________________________________
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执业许可证核发单位 ________________________
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评估日期 __________________________________
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（单位公章）
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一、 评估报告各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要 明确、严
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谨，字迹要清晰易辨。
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二、 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业 范围与
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《技术管理规范》要求一致，并经卫生健康行政部门注册 在本单位的在编
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或正式聘用人员。
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—、医疗机构基本情况
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机构类别
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机构性质
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机构等级及评
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（复）审日期
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执业地址
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编制床 位数
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