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职业健康体检机构资质申请表 职业健康体检机构资质申请表 职业健康体检机构资质申请表 宁夏职业健康体检机构 资 质 申 请 表 申 请 单 位：（公章） 法定代表人： 填表日期： 宁夏卫生计生委制 填 表 说 明 、填写前请认真阅读《宁夏职业健康体检机构资质认证申请须 知》。 、单位名称、地点等项目要填写全称，勿用简称。 、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合 作、外商独资。 、填写内容应正确，文字要精练，不得涂改，空格处以“无” 字填写。 、本申请表除法定代表人署名外，请打印各项内容。 、呈报申请表时，须提交下列资料： ⑴法人资格证明材料 ⑵申请单位简介 ⑶职业健康体检机构质量管理体系文件 ⑷主要技术人员名单及简历 ⑸有关仪器设施清单 ⑹职业健康体检项目表 ⑺曾经达成的有关工作总结报告 ⑻计量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表 ⑼对其申报材料实质内容的真切性负责的许诺书 职业健康体检机构资质申请表 单位名称 单位性质 地 址 建立日期 注册经费 法定代表人 职 务 联系人 职 务 电 话 传 真 邮政编码职业健康体检项目表 序 检测项目  申报  拟批 序 检测项目  申报  拟批 申 请 职 业 健 康 体 检 服 务 项 目 申请单位法定代表人：  申请单位： （署名） （公章） 年 月 日 年 月 日 号 项目 准项 号 项目 准项 目 目 ( 一 ) 惯例医学检查 一般医学生理指标的 检测 ( 血压、心率、呼 1 吸频次、身高、体重测 量和营养情况观察等 ) 内科惯例检查（ 皮肤黏 膜、浅表淋奉承、甲状 腺惯例检查、 呼吸系统检查、心血管系统检查、消化系统检查等） 神经系统惯例检查 （意识、精神情况， 跟 3 腱反射、浅感觉、深感 觉和病理反射等） 其他专科的惯例检查 （眼科惯例检查、 口腔 科惯例检查、耳科惯例 检查、鼻及咽部惯例 检查、皮肤科惯例检 4 查、肌肉及四肢关节 惯例检查、造血系统、 内分泌系统惯例检 查、泌尿生殖系统常 规检查等 ） 实验室惯例检查（ 血常 规、尿惯例、 肝功能、 胸部 X射线检查、心电图、肺功能、病毒性肝炎血清标志物等 ）  铍及其无机化合物：胸部 X 4 射线摄片、尿铍 砷：发砷、胸部 X 射线摄片 磷及其无机化合物： 下颌骨 X 6 射线左右侧位片 氟及其无机化合物： 骨盆正位 X 射线摄片、 四肢长骨正侧位 X 射线摄片、尿氟 酚( 酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、 对苯二酚等 8 参照履行） ：血惯例及网织红 细胞 二硫化碳： 血糖、血脂、神经 肌电图 9 （二）接触有害化学因素作业人员职业健康特定检 查项目 铅及其无机化合物： 1 血铅或尿铅 汞及其无机化合物： 2 尿汞、尿β 2- 微球蛋白 锰及其无机化合物： 3 尿锰 序 申报 拟批准 检测项目 号 项目 项 目 氯气：胸部 X 射线检 查、肺功能、血清免疫球蛋白 IgE 二氧化硫：胸部 X射线 检查、肺功能、血气分 析 氮氧化物：胸部 X射线 检查、肺功能、肺弥散功能 氨：胸部 X 射线检查、 肺功能、肺弥散功能光气：胸部 X 射线检 查、肺功能、肺弥散功 能 甲醛：肺功能、 胸部 X 射线检查、 肺弥散功 19 能、血清免疫球蛋白 IgE  四氯化碳：病毒性肝炎血清标 10 志物、尿β 2- 微球蛋白 苯（接触工业甲苯、 二甲苯参 照履行） ：血惯例（细胞形态及分类）、肝脾 B 超 苯的氨基与硝基化合物： 血清 12 葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶测定 联苯胺：尿脱落细胞检查 ( 巴 氏染色法或荧光素吖啶橙染色法） 拟 批 序 申报 准 检测项目 号 项目 项 目 丙烯酰胺：神经－肌电图 有机磷杀虫剂： 全血或红细胞 26 胆碱酯酶活性 氨基甲酸酯类杀虫剂： 全血或 红细胞胆碱酯酶活性、 胸部 X 射线检查 拟除虫菊酯类：全血胆碱酯 酶、尿拟除虫菊酯代谢产物、神经－肌电图 酸雾或酸酐： 肺功能、牙齿冷 29 热刺激试验或电活力测验 致喘物：血惯例及血嗜酸细胞 计数、变应原皮肤试验、 非特异性气管激发试验 20 硫化氢：肺功能、 胸 31 部 X 射线检查 氯乙烯：病毒性肝炎血 21 清标志物、手部 X射线 32 摄片 ( 清釜工） 22 三氯乙烯：尿浓缩试验 33 23 氰及腈类化合物： 尿硫 34 氰酸盐测定 汽油：神经 - 肌电图  游离二氧化硅粉尘： 后前位 X 射线高千伏胸片 煤尘 ( 包括煤矽尘 ) ：后前位 X 射线高千伏胸片 石棉粉尘：后前位 X 射线高千伏胸片 噪声：纯音听阈测试 职 业 健 康 体 检 机 构 主 要 技 术 人 员 基 本 情 况 一 览 表 拟从事技术 姓名 性别 出生年代 文化程度 职 称 所学专业 从事本专业年限 现在部门岗