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医疗质量管理与持续改进记录表 科室：XX科 年度：2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专 职质控员。 2、 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填 写。 3、 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制 指标。 4、 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量 控制重点内容。 5、 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效 果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗 质量控制总结，科主任签字后交医务科审查 7、 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任 成员；陈文 威副主任质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质 量管理， 制定科室医 疗质量管理措施和考核办法， 督促医务人员执 行各项规章制度和 诊疗规范， 对科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼 病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查 和考核。 2017年度科室质量:控制计划 一、需要改进的内容 （一） 医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难 危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制 度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话 制度等。 2?加强医疗质量关键环节的管理。 理与3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全点识，提高全员质量管 改进的点识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 理与 4?加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达 标。 （二） 病历书写 1?〈〈病历书写规范》的再学习和再领会，〈〈住院病历质量检查评分表》讲 解和 学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病 人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的 记录和 分析，会诊记录、死忙记录和死忙讨论记录等）； 治疗知情同点记录的规范性（包括住院病人 72小时内知情同点谈话记 录， 特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费 v特殊〉药品和器械知 情同意 谈话记录等）； 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录 和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施 .严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加 强 对科室的质量管理、检查、评价、监督。 .科室实施全程质量管理， 重视基础质量，加强环节质量， 保证终末质量。 树立全员质量和安全点识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。 关键环节包括疑 难危重抢救病人的管理， 严重药物不良反应的管理， 病历书写中的及时性和完 整性 的管理，治疗知情同点记录的规范性的管理， 医院感染的管理， 治疗的合理 3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、 价、反馈，每本病历均由住院医帅、主治医帅、科主任三级进行质控，每周科 室医疗 质量管理小组进彳亍质量检查一次， 每月科室医疗质量管理小组对科室医疗 质量情况 进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5.加强《病历书 写规范》和〈〈医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按 规定及时、准确、完整书写 医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确 定住院医师、副主任医师、 科 主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查， 查 出缺陷及时反馈及改正。 6.提高科室业务学习的质量， 保证业务学习的数量。 每月进行业务学习一 次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点 一月：医务人员职责落实 二月：交接班制度的落实 三月：死亡病例 讨论和疑难病例讨论 四月：病历书写 五月：会诊制度的落实 六月: 三级查房制度落实 七月：抗菌药物的合理使用 八月：用药安全 九 月：输血质量 十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 十一月： 危重病人抢救制度执行情况 十二月：医嘱制度