病历书写规范及常见缺陷及法律法规.pptx

病历书写规范及常见缺陷及法律法规会计学第1页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题目 录一、概念二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷三、告知同意书（定义、内容和意义）四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析五、医嘱的书写六、处分管理办法第2页/共89页概 念病历书写基本要求、内容及常见问题病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归的全过程病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据病历是医疗、教学、科研的第一手资料病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，《医疗事故处理条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错病历书写基本要求、内容及常见问题第3页/共89页从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对有关病历书写的规章制度的了解执行情况等第4页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题一、 病历书写的要求客观真实准确及时完整第5页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题基 本 要 求病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹，不能留有空行和空页病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 按规定的内容和格式书写病历，不能自行其事，内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等顺序病人入院后须书写住院病历，内容 必须客观真实地反映病情和诊疗经过，要求准确、完整、及时住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水实习同学只书写A、B型病历，不书写C、D型病历不书写首志及表格式病历第6页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题基本日期及时间一律按年、月、日、时的顺序填写，如2007年5月8日，就不能写成分数07.8/5?住院病历在病人入院后24小时内完成，首志在入院后8小时内完成，急危重病人应由当班医师即时完成 所有的入院记录、首志、病志书写者均要签全名，实习同学书写的病历、病志由带教老师修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，如×××主治医师，不能只写姓，不写名要求 主诉现病史 体格检查既往病史 第7页/共89页病历书写的内容及常见缺陷A、 住院病历一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 个人史、婚育史、 女性患者的月经史家族史诊 断 病历书写基本要求、内容及常见问题第8页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题主 诉主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间例一例二例三例四发热并咳嗽3天腹痛、腹胀并呕吐1天发现颈部肿块1周　多饮、多食、消瘦半年加剧半月第9页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题常 见 缺 陷主诉无症状体征且描述不清主诉与现病史诊断脱节主诉与 现病史时间内容脱节主诉不能产生第一诊断病历书写基本要求、内容及常见问题第10页/共89页例 题 分 析例 一 例 二 例 三 反复咳嗽、咳痰20年，加重伴右侧胸痛20天咳嗽头昏、乏力、神志不清4天劳累性心悸气促3年，伴右下肢疼痛10天诊 断 脑 栓 塞诊 断 感染性休克诊 断甲 亢第11页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题例 题 分 析主 诉 现 病 史 下腹绞痛5天，伴发热3小时去年下半年开始腹痛，无发热例 一 外伤后昏迷，左下肢不能活动而入院外伤后昏迷、呕吐，无肢体不能活 动的症状例 二第12页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题例 题 分 析例 一例 二 例 三 因被电击伤全身多处，行开颅去骨瓣减压术后一个月，右手部分植皮半月， 原发昏迷3小时而入院，左小腿车祸致伤后6.5小时住院因被人杀伤胸背部4小时入院无症状无症状诊 断脑内复发性脓肿第13页/共89页病历书写基本要求、内容及常见问题例 题 分 析现 病 史 11月21日起无明显诱因而出现发热，测体温40℃ 呈持续