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中介机构问卷调查表 单位盖章： 单位名称 单位地址 办公场所面积（㎡） 从业人员（人） 单位经营范围 资质 涉及行业资质内容 等级 所属行业主管部门或 监管部门 单位主要负责人 联系 办公 （法人）姓名 电话 电话 单位联系人 联系 办公 姓 名 电话 电话 实施相关服务的依据 实施相关服务的收费 标准 实施相关服务的时限 要求 服务承诺形式 1 / 3 服务流程 项目业绩 （含从事年限及所获 荣誉） 机构或主要负责人有 无参与公益活动 有无违法或 行政处罚记录 是否有意愿进驻区行政服务中心 2 / 3 你单位对进驻中心有 何意见及 要求 说明： .“实施相关服务的依据”即是否有国家法律、法规、规定等或行业规定、办法等； .“实施相关服务的收费标准”即是否有国家或行业统一规定，或行业自行确定、默认等； .“实施相关服务的时限要求”即是否有国家或行业统一规定，或行业内自行确定、默认等； .“服务承诺形式”即以何种形式确定服务，如合同书、口头答复、委托交办等； .“服务流程”即实施服务的整个过程，从交办到终结； .“你单位对进驻中心有何意见及要求”即有意愿进驻中心的单位，需进驻人数、场地大小、办公设 施的要求及对中心保障的其他要求或建议； . 如表格篇幅不够，可另附纸； . 请于年月日前将表格交常州高新区（新北区）行政审批局政务服务管理处室或至。 3 / 3