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申请编号: 申请时间: 受理编号: 受理时间: 煤矿企业 安全生产许可证 注销申请书 企业名称 煤矿名称 . 经办人 联系电i 填写日期 填写说明 申请单位在安全生产许可证有效期内可填写本申请书，办 理注销手续。 本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹 应清晰、工整。 申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填 写。 申请注销安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分 公司），填写企业名称、企业情况，不填写煤矿名称、煤矿情况 栏目的内容。 申请注销安全生产许可证的煤矿，填写煤矿名称、煤矿情 况，其中煤矿名称应与工商注册信息一致。有主管企业的，企业 名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的 相应内容。 企业、煤矿主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的 “主要负责人签字”处签字。 企 业 情 况 名称 主要负责人 姓名 地址 联系电话 安全生产许可证编号 煤 矿 情 况 名称 主要负责人 姓名 地址 联系电话 安全生产许可证编号 安全生产许可证有效期 剩余资源储量 （万吨） 保有储量 可采储量 煤矿意见 单位盖章 单位盖章 主要负责人（签字） 企业意见 主要负责人（签字） 负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 发证机关盖章 年 月 日