(学生调查表)农村义务教育学生营养改善计划.docx

“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学生调查表 各位同学：大家好！ 为了解大家平常饮食和健康等基本情况，请小学四年级及以上和初中生按 照个人实际情况 自行如实填写 下表。感谢您的配合！ 县 （ 市 ） 学校 年级 班 姓名： 性别： 民族： 一、一般情况 1．你家共几口人（包括你在内）？ 2．你父母在外地打工吗？ [1] 没有 [2] 父亲在外打工 [3] 母亲在外打工 [4] 都在外打工 3．本学期你在学校寄宿吗？ [1] 是 [2] 否 4．你从家到学校走路需要多长时间？ （分钟） 5．过去一年，你得过感冒吗（如鼻子不通、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、发烧等） ? [1] 基本没有 [2] 每年 1-2 次 [3] 每年 3-4 次 [4] 每年 5-6 次