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合理应用抗菌药物防治外科感染 解放军总医院第一附属医院黎沾良 一、 外科感染常见病原菌 据解放军三零四医院最新资料，外科感染最常见的菌种依次是绿脓杆菌 (19.9 ％) 、大肠杆菌 (19.4 ％) 、金黄色葡萄球菌 (19.1 ％) 、沙雷菌属 (9.5 ％) 、凝固酶阴性葡萄球菌 (6.6 ％) 、肠球菌 (6.5 ％) 、肠杆菌属 (6 0 ％) 、克雷伯菌属 (5.6 ％) 、变形 杆菌 (5.0 ％) 和不动杆菌 (2 ．4 ％) ；据湖北地区 l5 所医院 1999 年报道 ( 中华普通外科杂志， 2001 ，16：231— 233) ，顺序为金黄色 葡萄球菌 (18 ．4 ％) 、绿脓杆菌 (16 ．6 ％) 、 大肠杆菌 (11 ．4％ ) 、肠杆菌属 (8 ．4 ％) 、凝固酶阴性葡萄球菌 (8.3 ％) 、克雷伯菌属 (7.3 ％) 、不动杆菌 (4.6 ％) 和肠球菌 (3.7 ％) 。头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主；烧伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓 杆菌；胸、腹、盆腔感染几乎都是革兰阴性 (G-) 肠道杆菌和非发酵菌 ( 绿脓杆菌、不动杆菌 ) ，也有厌氧菌和肠球菌；外科患者肺部 感染， 75 ％是 G- 杆菌， 25 ％是 G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌；静脉导管感染 ( 菌血症 ) 是葡萄球菌、大肠杆菌和绿 脓杆菌，有时也有真菌。 二、细菌耐药现状 在我国大医院内，细菌对抗生素耐药问题已经很突出。据近年多项调查，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡 萄球菌的耐药率为：对青霉素和氨苄西林 84 ％～94 ％，对哌拉西林 45 ％～ 74％，对氨苄西林／舒巴坦和头孢唑啉 0.3 ％～ 2 ％， 对亚胺培南 0 ～0.7 ％，对庆大霉素 10 ％～23 ％( 北京 ) 和 1 ％～6 ％( 湖北 ) ，对万古霉素 0 。甲氧西林耐药葡萄球菌 (MSRA和 MRCNS) 半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有 10 ％～ 56 ％，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌 24 ％～29 ％对青霉素 类耐药， 对头孢菌素类 75％以上耐药， 对庆大霉素 63％～ 92 ％耐药，对万古霉素耐药者也有 2 ％～ 9.5 ％，而且这些耐万古菌株 ( 主 要是屎肠球菌 ) 基本上对所有抗菌药耐药。 在 G- 杆菌中， 大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为 80％～ 95 ％，对哌拉西林为 28 ％～ 53 ％，对头孢他啶为 2 ％～ 12％，对其他第三代头孢为 11.5 ％～27 ％，对亚胺培南为 0 ～2 ％，对庆大霉素为 29％～42 ％， 对阿米卡星为 2.9 ％～ 17％，对环丙沙星分别为 44 ％～60 ％和 8.2 ％～22 ％。而且肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌和不动杆菌的耐 药率还要高得多。据湖北地区 1999 年调查，他们对氨苄西林和第 2 代头孢的耐药率高达 80 ％～ 100％，只有对亚胺培南仍保持在 10％以下。绿脓杆菌对哌拉西林的耐药率为 20 ％～ 36 ％，对头孢哌酮为 16 ％～ 19.5 ％，对头孢他啶为 2 ％～ 15％，对亚胺培南为 4 ％～ 14％，对庆大霉素为 35 ％～ 56 ％，对阿米卡星为 10 ％～26 ．7 ％，对环丙沙星为 5 ％～ 31％。 细菌对抗菌药的耐药性在不同地区不同医院可有较大差异。 外科医生在选择药物时，应主要参考本地区、 本医院的监测结果。 三、合理使用抗菌药物治疗外科感染 （一）外科感染的抗生素经验治疗 急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部 位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。下表是不 同外科病人感染的常见病原菌。