山东省2022年教师资格证面试考试人员健康管理信息采集表.docVIP

山东省2021年下半年中小学教师资格证面试 考试人员健康管理信息采集表 考生姓名 考生编号 联系方式 身份证号 情形 健康排查（流行病学史筛查） 考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 考前28天内是否有境外旅居史 居住社区21天内是否发生疫情 属于下面哪种情形 是否解除 医学隔离观察 是否核酸 检测为阳性 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □确诊病例 □无症状感染者 □密切接触者 □以上都不是 □是 □否 □不属于 □是 □否 健康检测（自考前14天起） 天数 监测日期 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 早体温 晚体温 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 考试当天 考生承诺 本人参加2021年下半年中小学教师资格证面试，现郑重承诺： 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 考生签名： 日期：年 月 日