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结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD-10: E04.902)
行甲状腺(部分、次全、全)切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.5)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤10天
日期
住院第1天
住院第2-3天
(手术前1天)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
完成住院病历和首次病程记录
开化验单以及检查单
上级医师查房与术前评估
初步确定诊治方案和特殊检查项目
上级医师查房
完成术前准备与术前评估
如合并其他疾病需要处理,及时变更临床路径
根据检查检验结果进行术前讨论,确定治疗方案
完成必要的相关科室会诊
申请手术及开手术医嘱
完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第
重
点
医
嘱
长期医嘱:
外科二级护理常规
饮食(依据患者情况定)
临时医嘱:
血常规、尿常规
凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
甲状腺功能、甲状腺B超(必要时甲状腺CT)
心电图、胸部X线检查
气管正侧位、肺功能、超声心动图(酌情)
耳鼻喉科会诊了解声带(必要时)
长期医嘱:
患者既往基础用药
临时医嘱:
必要的科室会诊
术前医嘱:
1)常规准备明日行甲状腺部分切除术
2)备皮
3)术前禁食6小时、禁饮2小时
4)麻醉前用药
5)备血(必要时)
术中特殊用药带药
带影像学资料入手术室
主要
护理
工作
入院介绍
入院评估
健康教育
活动指导
饮食指导
患者相关检查配合的指导
心理支持
静脉抽血
健康教育
饮食指导
疾病知识指导
术前指导
促进睡眠(环境、药物)
心理支持
病情
变异
记录
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3-4天(手术日)
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
陪送患者入手术室
麻醉准备,监测生命体征
施行手术
保持各引流管通畅
术中行冰冻病理学检查,术终行常规病理学检查
麻醉医师完成麻醉记录
完成术后首次病程记录
完成手术记录
向患者及家属说明手术情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
甲状腺良性肿瘤常规护理
一或二级护理
禁食
临时医嘱:
术中冰冻检查
长期医嘱:
甲状腺部分切除术后常规护理
一级护理
禁食
常规雾化吸入Bid
颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条
尿管接尿袋(视手术时间而定)
化痰药
临时医嘱:
吸氧
床边备气管切开包
血常规及生化检查(必要时)
注意切口出血
主要
护理
工作
健康教育
饮食:术前禁食禁饮
术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物
告知患者及家属术前流程及注意事项
指导术前注射用药后注意事项
术前手术物品准备
陪送患者入手术室
术中按需留置尿管
床边放置气管切开包
心理支持
体位与活动:平卧,去枕6小时,协助改变体位(半坐卧位)
按医嘱吸氧、禁食、禁饮
密切观察患者情况
疼痛护理
留置管道护理及指导
心理支持(患者及家属)
观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳
病情
变异
记录
□ 无 □ 有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5天
(术后第1天)
住院第 5-7天
(术后第2-4天)
住院第 7-10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
观察病情变化
观察引流量和性状,视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管
检查手术切口,更换敷料
分析实验室检验结果
维持水电解质平衡
住院医师完成常规病程记录
上级医师查房
观察病情变化
住院医师完成常规病程记录
必要时予相关特殊检查
上级医师查房
切口拆线
明确是否符合出院标准
完成出院记录、病案首页、出院证明书等
通知出入院处
通知患者及家属
向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理等
出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱:
甲状腺手术后常规护理
一级护理
半流食
视情况拔除颈部引流管接袋并记量
化痰药(酌情)
患者既往基础用药
临时医嘱:
适当补充葡萄糖液和盐水液体支持
切口换药并拔除引流
拔除尿管
长期医嘱:
二或三级护理(视情况)
患者既往基础用药
半流质饮食
临时医嘱:
补充进食不足的液体支持
临时医嘱:
切口拆线
出院医嘱:
出院后相关用药
主要
护理
工作
体位:指导患者下床活动及颈部活动
观察患者病情变化
指导饮食
遵医嘱拔除尿管
疼痛护理
生活护理(一级护理)
心理支持
体位与活
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