三级综合医院评审标准实施细则目标任务分解表.pdf

目 录 关于分解三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）目标任务的通知2 第一章 坚持医院公益性 4 第二章 医院服务 27 第三章 患者安全 47 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 63 第五章 护理管理与质量持续改进 310 第六章 医院管理 337 第七章 日常统计学评价 390 1 市玉湖民族医院 关于分解三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）目标任务的通知 各科室： 为了全面推进我院创建三级甲等综合医院工作，做到千斤重担大家挑、人人肩上有指标，现将《三级 综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（以下简称《实施细则》）目标任务进行分解的有关事项通知如 下： 一、卫生部颁发的《实施细则》是我院接受三甲综合医院评审的标准，共分为 7 章73节 378条标准 与监测指标（其中：第一章至第六章共 67节 342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为 医院自我评价与改进之用；第七章 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安 全指标的监测与追踪评价）。现对《实施细则》的章、节、条、款及评审要点、监测指标进行任务分解及 目标设定。 二、“三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）目标任务分解表”中“条、款及评审要点”的“责 任科室”对本条、本款、本评审要点内的所有内容负责，“协办科室”配合责任科室共同完成目标任务；“目 标”设定本着就高不就低的原则（很多条款能达【B】就能达到【A】）。 三、第四章第十四节（精神科疾病的管理与持续改进）、第二十四节（医用氧舱管理与持续改进），因 2 属可选项目，暂未进行任务分解及目标设定，待院委会研究后再进行任务分解。 四、因中医科、疼痛科、输血科、感染科、核医学科、营养科、审计科、基建科等科室尚未设置，在 任务分解中按医院实际运行情况将其任务明确给现管理或工作类近的科室，如输血科放在检验科、疼痛科 放在手麻科、中医科放在老年科、核医学科放在肿瘤科、营养科放在后勤办、感染科放在呼吸科、审计科 放在预算预审科、基建科放在发展部，待科室设置后，其任务由新设置科室负责。 五、各部门、各科室必须将本部门、本科室的目标任务进行再次分解，细化到人头。 六、若因工作交叉太多且又复杂的任务视实际推进情况作调整。 附件：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）目标任务分解表 二〇二〇年十二月十二日 3 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）目标任务分解表 第一章 坚持医院公益性 性质 责任 评审标准 评审要点 目标 责任科室 协办科室 责任人 结果 领导 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 A 院办 G 1．1．1．1 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标 B 创建办 院办 C 医院的功能、任务和定位明确，保持 准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 适度规模，符合卫生行政部门规定三 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于