北京特种作业人员体检表.pdfVIP

北京市特种作业人员体检表 申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位 北京市安全生产监督管理局 姓名 性别 年龄 照 文化程度 出生日期 年 月 日 片 操作项目 从事专业工龄 工作单位地址 电话 邮编 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 申 报 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 事 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ 项 裸视 左 听 力 左耳 右耳 视 矫正 力 裸视 彩色图案及编码 右 辨 色 矫正 单色识别 身 高 公分 血 压 内 脏 神经精神系统 血 常 规 化 验 心 肺 透 视 心 电 图 检 查 体 检 结 论 负责医师签字 体 检 单 位 意 见 体检单位（盖章） 备 注 化 验 单 及 检 查 报 告 粘 帖 处 北京市特种作业人员体检标准 有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作： 一、器质性心脏病 1、风湿性心脏病。 2、先天性心脏病（治愈者除外） 。 3、心肌病。 4 、心电图明显异常者。 二、血压高于 160/90 毫米汞柱（ 21.3/12.0 千帕斯卡）或低于 86/56 毫米 汞柱（ 11.5/7.5 千帕斯卡）。 三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。 四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 五、肢体残疾，功能受限者。 六、报考场内机动车驾驶类， 驾驶大型车辆身高不足 160cm的；驾驶小型车 辆身高不足 150cm的。 七、两耳分别距音叉 50 厘米不能辨别声源方向。 八、色盲、色弱。 九、报考电工、 制冷作业类， 两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表 4.9 。 报考焊工作业类， 双眼裸视力低于对数视力表