生命体征测量操作流程及评分标准.docVIP

29 29 生命体征测量操作流程及评分标准 （一）操作流程 操作流程 操作方法 准备 查对、解释 测量体温 测量脉搏 测量呼吸 侧血压 安置患者 记录 用物处置 ·护士：着装整洁，举止端庄，洗手，戴口罩 ·用物：托盘、体温计（点数、查表）、血压计（合适的袖带）、听诊器、手表、纱布、记录纸、笔、直肠测温另加润滑剂、手套、卫生纸、手消毒凝胶 ·查对患者床号、姓名、腕带 ·评估患者病情、治疗情况、基础体温和血压、合作程度 ·向患者解释目的，取得配合 ·协助患者取合适卧位 ·腋温：擦干腋下，将体温计贮汞端放于腋窝深处，嘱患者屈臂过胸夹紧，10分钟后取出，擦净，读数，记录 ·口温：将贮汞端斜放于患者舌下热窝处，嘱患者闭口勿咬体温计，3分钟后取出，擦净，读数，记录 ·肛温：暴露肛门，润滑贮汞端，将体温计插入肛门3～4cm，扶持固定，3分钟后取出（一般用于婴幼儿），擦净，读数，记录 ·将患者手臂放于舒适体位，腕部舒展，护士的示指、中指、无名指的指端轻触桡动脉搏动，计数30秒（发现节律异常测10分钟） ·护士测量脉搏的手不动，看患者胸腹部起伏，一起一伏为1次，计数30秒（发现异常测1分钟） ·卷袖露臂掌心向上，肘部伸直 ·被测肢体、血压计零点、心脏在同一水平 ·打开汞槽开关，驱尽袖带内空气 ·缠袖带于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧合适 ·戴听诊器，触及肱动脉搏动后，将听诊器胸件紧贴肱动脉博动处，一手轻压固定，另一手关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20mmHg；以每秒4mmHg速度放气，双眼平视汞柱所指刻度，读取收缩压和舒张压读数 ·松开袖带，排余气，关气门，整理袖带放盒内，血压计盖右倾45°，关汞槽开关，盖盒盖 ·协助患者穿衣，取舒适卧位 ·整理床单位 ·洗手，正确记录体温、呼吸、脉搏、血压测量值 ·携用物回治疗室，正确消毒体温计、血压袖带 （二）评分标准 所在科室 考生姓名 考核老师 考核成绩 项 目 标准分值 扣分内容 扣分 得分 操 作 准 备 操作者 5 着装不规范 -3 未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 -2 评估查对 6 未查对患者，评估病情及测量部位 各-2 未解释告知 -2 用物 6 少一件 -2 放置乱、未检查性能 各-2 操 作步 骤 安全舒适 4 未注意患者安全 -2 未协助患者取舒适体位 -2 测量体温 12 未擦腋窝、未协助夹紧 各-3 放置错误、时间不够、读数错误 各-2 测量脉搏 12 部位错误，方法错误 各-3 时间不够、读数不准确 各-3 测量呼吸 6 方法错误、时间不够、读数不准确 各-2 测量血压 24 体位不当、三点不同一水平 -3 袖带过紧或过松 -3 听诊器放置不正确 -3 注气放气不平稳 -3 重测时水银柱未降至 0 -3 数值误差±10mmHg -3 血压计为整理好 -2 一项未记录 各-1 整理 10 未整理床单位 -2 未协助患者取舒适体位 -2 污物乱放，遗留用物在病房 -2 未分类放置