电子医嘱操作规范.docx

PAGE 2 电子医嘱操作规范 1 目的 本制度规定了电子医嘱管理规范和操作说明。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。 3 范围 本制度适用于中心下属各医院实施电子医嘱的病区。 4 正文 4.1 总体要求 4.1.1 电子医嘱需由获得本院处方权的执业医生下达。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后提交，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 4.1.2 电子医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、护嘱三部分。产科增加新生儿医嘱单，新生儿医嘱单的长期医嘱与临时医嘱整合为一张。 4.1.3 医嘱单的眉栏内容自动生成，开医嘱时间默认当前时间，内容按开嘱时间排序。医嘱记录的时间要精确到分，每页医嘱单只显示一次年份，并有执行时间和执行者签名。 4.1.4 电子医嘱中实时记录每位医生和护士的操作，医嘱单采用电子签名有效，无需手工签名，医生签名默认进入医生站时登录的工号，护士签名取自医嘱审核和执行后护士输入的工号。 4.1.5 当医嘱满页时不需要重整医嘱。 4.1.6 护理部负责特殊医嘱数据库维护。 4.2 医嘱录入 4.2.1 患者住院期间医生下达的医嘱全部记录在长期医嘱单和临时医嘱单中。特殊说明在备注内注出。 4.2.2 责任护士根据患者病情和自理能力开出护嘱在护士站输入，内容记录在护嘱单中，包括转床、浅静脉置管、口腔护理等。 4.2.3 开具医嘱时间：新入院患者、转科患者应在患者到达病房后1小时内，急诊、危重患者要求半小时内开出。 4.2.4 医生输入医嘱分药物类和非药物类，药物类医嘱直接输入药物拼音首字母，非药物类医嘱加“*”输入，化验项目加“；”输入，检查、输血、手术医嘱开具申请单后医嘱直接写入（临床路径除外）。 4.2.5 护士站无修改、删除医生开具医嘱的功能。 4.2.7 删除或取消医嘱：医疗医嘱由医生负责删除或取消操作，护嘱由护士负责删除或取消操作。已执行、提交药房的药物医嘱不能删除或取消。已审核未执行的非药物医嘱需取消审核后，医生退回医嘱再可删除或取消。因患者欠费而不能领取药品的医嘱应当天取消医嘱，在备注栏中说明。因患者出院、转科、手术等原因已停止的医嘱无法恢复，需重新输入医嘱。取消医嘱均需在备注栏中录入“取消”字样，同时签全名。 4.2.8 转科、术后、产后开具医嘱前医生需在长期医嘱中加“/”输入“转科医嘱”“术后医嘱”“产后医嘱”等字样，术前及原科室的医嘱自动停止，同时以加粗双划线加以显示。部分科室患者术后暂住ICU，不作转科处理无需输入“转科医嘱”字样。 4.2.9 需由手术室、内镜中心、介入中心等部门执行的术前、术中、术后医嘱，医生输入医嘱后在频次栏中分别输入bo、io、ao代码，相应医嘱内容即可显示在相关部门执行界面中。由病区护士执行的术前医嘱，医生需在用法中输入“术前”字样。 4.2.10 虚拟床位入院的患者，如已存在临时医嘱，医生开具医嘱时先在临时医嘱输入前加“/”输入“虚拟转入”字样，虚拟前医嘱记录时间按实记录无需更改。 4.2.11 使用需皮试的药物时，计算机自动提醒，如需皮试点击“是”，如为续注点击“否”，在临时医嘱中自动跳入皮试内容或续注字样，结果需双签名。PPD试验注射者签名体现在备注栏内，结果观察双签名记录在执行栏内。 4.2.12 由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。 4.3 核对与处理 4.3.1 主班护士接到医嘱后首先审核医嘱的合法性和合理性，有疑问逐一核对，如出现非常规用法、剂量、途径、违反法律法规规章或诊疗技术规范等，应及时向开具医嘱的医生提出，确认无误后方可执行。如医生确认后仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 4.3.2 长期医嘱执行时间为主班接到医嘱的时间，临时医嘱为开始执行医嘱的时间，复核时间为责任护士执行后再次核对的时间，要求每位护士下班前需完成自己班内负责的医嘱的全部复核。由手术室、内镜中心等其它部门执行的术前、术中、术后医嘱，病区护士无需审核及复核签名。 4.3.3 急诊领药：夜间科内无备药需到急诊药房领药，由医生输入急诊用药医嘱直接到急诊药房领药，或者护士根据需要在药品提交界面将长期医嘱切换发药药房为急诊药房后领药。 4.3.4 医嘱为“明日出院”，执行时间为开嘱当天。患者出院、死亡时所有医嘱全部处于停止状态，同时不允许再修改、增加或删除医嘱，保证医嘱的严谨性。 4.3.5 护士站内的病区电子医嘱本设有对未审核、未复核医嘱的提醒功能，对每一条提醒护士应严格查找并执行，避免医嘱遗漏。 4.3.6 主班护士及时接收、执行医嘱，长期医嘱接收时间不超过40分钟，临时“st”医嘱执行时间不超过30分钟