（参考课件）医师夜班常见问题处理.pptVIP

4、需要注意的一些问题 在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸。 在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压，不注意有时可导致肺水肿或加重心衰，因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义。 如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动，则说明收缩压80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg 对血管活性药物反应差的低血压：肾上腺皮质功能不全（糖皮质激素），过敏性休克（肾上腺素）和酸中毒（纠正酸中毒）。 若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层。 * 高血压 高血压急症： 是指伴有严重靶器管病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg。 高血压急症包括脑血管意外、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、嗜络细胞瘤、高血压危象、高血压脑病、恶性高血压。 高血压亚急症： 是指血压升高200/120mmHg但无严重脏靶器管病变。 * 1、确定是否有高血压？ 是否相信护士汇报的血压值？如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适。 注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有的还是突然发生的。 在判断是否属于高血压急症时，注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。 注意排除下面一些可引起高血压的情况： - 疼痛、焦虑（排除性诊断） - 突然停用某些降压药物（?-阻滞剂，ACEI，?-阻滞剂） - 要注意药物过量和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）、毒品以及酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍） * 2、判断是否高血压急症？ 注意检查病人有无以下靶器官问题 脑：头痛、头晕、意识不清、嗜睡、卒中（颅压增高三联症：头痛、恶心呕吐、视力减退或视乳头水肿。柯兴氏三联征：高血压、心率减慢、呼吸减慢）。 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血 心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变 肾：尿量少、水肿、血尿 血管：上肢血压高于下肢（主动脉缩窄）、双上肢血压不等（主动脉夹层）。 内分泌：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢相关症状 妊娠： * 3、积极进行相关的检查化验 脑：神经系统体查，头颅CT或MIR 心：心电图（动态观察）、心肌酶、BNP、胸片、心脏超声 肾：尿常规、肾功能、 BNP、心脏超声 血管：血管超声或增强ＣＴ（夹层动脉瘤） 内分泌：１７羟＼１７酮，儿茶酚胺、皮质醇等 * 4、高血压急诊的药物治疗 在输氧及连续血压监测的同时迅速降低血压： 选择适宜有效的降压药物，通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗； 控制性降压： 第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。在2-6小时内使血压下降60-100mmHg。 合理选择降压药： 根据不同靶器官受损情况选择不同的降压药物，原则是选择在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量的药物。 * 不同靶器官损害药物选择： 急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP180/ 110mmHg都是可接受的，过度降压不利于脑灌注。降压药物可选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂。避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）。 伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠、利尿剂。 急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔。 对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪切力）。 嗜铬细胞瘤病人应先用?-阻滞剂如酚妥拉明或酚苄明。避免单独使用?-阻滞剂（可引起肺水肿、心衰和高血压危象），但可在?-阻滞剂基础上加用?-阻滞剂。 对于妊娠高血压，肼苯哒嗪和拉贝洛尔是一线用药。 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄，选用尼卡地平、拉贝洛尔等，也可以通过血透控制血压。 * 5、高血压次急诊处理 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。 降压治疗可考虑以下方法： 联合口服用药，门诊病人不一定需住院治疗。 卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史） 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次×3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid） 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率） 如果病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压，可以留给主管医生处理 * 高血糖 1、是否有无糖尿病急症（酮症