（参考课件）患者病情评估培训.pptVIP

绵竹市第二中医医院 如何在病历中具体体现？ 9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。 10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。 * 绵竹市第二中医医院  监 督 检 查 科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 * 绵竹市第二中医医院 * * 绵竹市第二中医医院 * 绵竹市第二中医医院 病 情 评 估 定 义 病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。 * 绵竹市第二中医医院 病 情 评 估 的 意 义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和 诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗 方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。 * 绵竹市第二中医医院 进行病情评估的目的 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 * 绵竹市第二中医医院 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级中医院评审标准》以及《中医病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。） * 绵竹市第二中医医院 评估操作规范与程序： 对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。 * 绵竹市第二中医医院 评估的范围及其重点环节 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。 * 绵竹市第二中医医院 评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 * 绵竹市第二中医医院 评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意 收住院 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评估