（参考课件）护理不良事件警示教育.pptVIP

用药错误PDCA循环分析 用药错误 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 给药错误发生率为 0 1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 * 建立非惩罚上报分析系统 1、建立快捷电子上报不良事件系统，可不署名。 2、护理部定期组织护士长学习不良事件报告的重要性，强化护士长关注系统改进而不是惩罚个人的管理理念。 3、护士长定期组织科室护士学习不良事件报告制度，每月组织不良事件讨论分析，制定有效改进措施。 4、护理部或科室制定查缺补漏和提出有效整改措施及建议的奖励制度，消除护士恐惧心理。 5、护理部每月组织对不良事件分析及通报，制定持续改进措施。 6、护理管理者正确处理不良事件，对事不对人，要以鞭策和鼓励的态度，信任护士、尊重护士、教育为重。管理者应转变观念把对差错的个人归因转向系统归因，即减少对医务人员的责备和惩罚，注重对组织系统的反思和改进。全科护士对发生的护理不良事件进行分析讨论找方法，不良事件的发生得到有效地控制。护士长的参与、持续改进、团队的共同努力。 * 安全屏障 屏障：是指用来保护目标免受伤害的措施，包括：物理屏障和管理屏障。 物理屏障：包括声、光、电、物品等实质性防护设施。 管理屏障：包括制度、操作流程、监控体系、人员培训等。 * 　　安全护理管理屏障的设计步骤： 1、辨别患者的危险和护理的安全目标。 2、辨识所有可能使护理安全目标受到伤害的屏障。 3、评估患者安全屏障的效果，即该屏障是否有效。 4、分析患者安全屏障失效的原因，找出各种可能的相关因素。 5、对患者安全失效屏障的起因作用进行评估，决定是否是直接原因、或是根本原因。 6、制订加强患者安全屏障的方案。 (例如高危药品的屏障设置：红色、上锁、基数、标识、瓶签) （跌倒的屏障设置：地面、灯光、营养、家属、宣教、扶手、病号服） * 海恩法则： 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 * 希波克拉底誓言：“无损于患者为先” * * 1.护生为患者的尿量多记了1400ml。2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报告老师。 实习带教 * 7.+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。 实习带教 * 1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，其家属签了24h家属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床。 2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。3.2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发