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精品文档 ** 医院 患者自理能力评估表 病区： 床号 : 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 再次评估 标 准 入院评估 序号 项 目 评分 实际评分 实际评分 10 自理 1 进 食 5 需部分帮助 0 需极大帮助或完全依赖 5 自理 2 洗 澡 0 需部分帮助 5 自理（梳头、刷牙、剃须等） 3 修 饰 0 需部分帮助 10 自理 4 穿 衣 5 需部分帮助 0 需极大帮助 10 自理 5 控制大便 5 需部分帮助（偶有失禁） 0 需极大帮助（失禁或昏迷） 10 自理 6 控制小便 5 需部分帮助（偶有失禁） 0 需极大帮助（失禁、昏迷或导尿） 10 自理 7 如 厕 5 需部分帮助 0 需极大帮助 15 自理 10 需部分帮助 8 床椅转移 5 需极大帮助，能坐 0 完全依赖他人 15 独立步行（可用辅助器） 10 需部分帮助 9 平地行走 5 需极大帮助（在轮椅上行动） 0 完全依赖（不能步行） 10 独立上下楼梯 10 上下楼梯 5 需部分帮助 0 需极大帮助（不能上下楼梯） 总评分： 总评分： Brath 指数评定结果：正常总分 100 分 评分时间： 评分时间： 评分者： 评分者： 95 分以上 ：生活完全自理（医嘱：三级护理、二级护理，但 70 岁以上、 6 岁以下患者除外 ) 61-95 分 ：轻度依赖，生活基本自理（医嘱：二级护理 ) 41-60 分 ：中度依赖，大部分需要帮助（医嘱：一级护理、二级护理 ) 0-40 分 ：重度依赖，全部需要他人照护（医嘱：特级护理、一级护理 ) 请参照《基础护理服务项目》落实相应基础护理工作 精品文档 精品文档 Morse 跌倒危险因素评估量表 1 近 3 个月内有无跌倒 无 =0， 有 =15 2 病人有两个或两个以上诊断 无 =0， 有 =15 无/ 卧床休息 / 护士辅助 =0，拐杖 /