2019肝硬化诊治指南解读(上).pptxVIP

2019肝硬化诊治指南解读2019年中华医学会肝病血分会组织专家编写本指南临床肝病杂志第35卷第11期2019年11月概念-什么是肝硬化？肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病例阶段。代偿期：一般无明显症状失代偿期：门静脉高压、肝功能严重损伤为特征并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、癌变等肝纤维化假小叶病因大多数肝硬化只有一个病因，也有多个病因同时 作用（HBV、HCV重叠感染）乙肝或丙肝患者长期大量饮酒一些协同因素也可促进肝硬化的发展如肥胖、胰岛素抵抗、某些药物等病毒性肝炎慢性乙型肝炎、丙型肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病常见病因药物或化学毒物解热镇痛药、抗结核药、抗风湿病药、肿瘤化疗药物、部分中草药寄生虫感染血吸虫、华支睾吸虫并遗传代谢性疾病血色病、肝豆状核变性、肝淀粉样变、糖原累积症、肝性卟啉病循环障碍布-加综合征、右心衰竭自身免疫性疾病PBC、原发性硬化性胆管炎、自免肝隐源性肝硬化病理生理肝细胞外基质的降解星状细胞活化纤维瘢痕组织的聚集细胞因子的释放血管扭曲变形肝纤维化及早期肝硬化细胞外基质（I、III、V、XI型胶原）或纤维瘢痕组织包裹组织基质金属蛋白酶抑制剂负调控抑制基质降解I、III型胶原蛋白增多并沉积于小叶各处基底膜和内膜下沉积内皮细胞窗口明显减少肝细胞损伤血液与肝细胞物质交换障碍通过增生和分泌细胞外基质参与肝纤维化形成和肝内结构重建通过细胞收缩使肝窦内压升高增生的纤维组织形成小的条索临近肝细胞、Kupffer、窦内皮细胞和血小板分泌细胞因子肿瘤坏死因子α、转化因子β、胰岛素生长因子激活肝星状细胞可转化为增殖型肌成纤维样细胞肝硬化肝纤维化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化主要表现为门静脉高压和肝功能减退两大病理生理门静脉高压肝内血液循环障碍、门脉回流受阻压迫肝内小静脉及肝窦血管扭曲、闭塞肝硬化门静脉高压门脉中血管活性物质增加去甲肾上腺素、5-羟色胺、血管紧张素等门静脉肝内小分子和小叶后静脉壁呈持续收缩状态肝功能减退肝脏慢性炎症导致肝细胞坏死，新生的肝细胞由不能完全行使正常的功能，导致肝功能减退。 白蛋白和凝血因子的合成障碍、胆红素的代谢障碍、有 害物质的生物转化、雌激素的灭活肝硬化常见并发症的病理生理腹水肝硬化失代偿腹水是腹腔内液体产生与吸收失去动态平衡的结果。 门静脉高压主要原因及始动因素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡 低蛋白血症重要作用肝硬化门脉回流受阻门脉内压增高静水压升高水分漏入腹腔体侧支循环形成脾脏、全身循环改变RAAS系统被激活内脏血管广泛扩张静脉流入量增加小肠毛细血管压力增大淋巴流量增加产生钠水潴留食管静脉曲张食管静脉曲张及破裂出血的主要原因是门静脉高压 门脉高压 门-体侧支循环形成（胃底和食 管粘膜下静脉开始放） 门静脉阻力增加血容量相对增加肝性脑病有多种学说：氨中毒、炎症反应损伤、氨基酸失衡学说、假性神经递质氨中毒 核心学说炎性介质及多种毒性物质共同作用 肝肾综合征 近年来，认为循环中炎症介质水平增加也起重要作用肝硬化失代偿期合并腹水门静脉高压循环功能障碍肾血流灌注不足内脏血管扩张肝硬化持续进展的因素炎症、饮酒、肥胖及代谢综合征是肝硬化持续进展的常见因素HBV感染与乙醇对肝损伤起协同作用，均可加速肝病的进展肝功能及门静脉高压评估肝功能及代偿能力评估反应肝脏合成功能的指标： 血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子、胆固醇及胆碱酯酶 白蛋白循环半衰期为3周 凝血酶原时间PT、凝血酶原活动度、PTA、凝血酶原国际标准 化比率PT-INR和部分凝血酶原时间测定 肝病时PT24小内即可出现延长肝脏功能分级评估—Chid-Pugh评分临床生化指标1分2分3分肝性脑病（分级）无1-23-4腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）≤3434-51≥51白蛋白（g/L）≥3528-35≤28PT延长（s）1-34-6≥6Chid-Pugh分级标准：A级：5-6分B级：7-9分C级：10-15分Chid-Pugh分级存在不精确性，不同病因或同一分级的肝硬化患者，其临床病情可能有较大差异。终末期肝病模型MELD基于酒精性肝硬化患者的临床数据 主要用于终末期肝病患者的预后评估 包括血清胆红素、肌酐、INR及肝脏病因或血清钠5个指标。 但是肌酐测定受非肝病因素影响。目前有专家认为MELD-Na优于MELD。吲哚氰绿（ICG）排泄试验具有无创、安全、准确、灵敏、定量、可动态监测 ICG消失率和ICG15min滞留率评价肝硬化患者肝脏储备功能影像学评估腹部B超 是诊断肝硬化的简便方法 超声检查与操作者经验关系较大，易受操作者主观判断影响。肝脏硬度测定LSM或瞬时弹性成像TE是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。 病因