《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读.pptxVIP

《2020 年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读 医学小菜 2020年12月 目录 一、概述 二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 三、关于P2Y12抑制药的推荐 四、对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐 五、关于侵入性治疗策略的推荐 六、《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足 一、概述 《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》是对于2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南的更新，该指南对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-STE acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，同时增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronaryarteries，MINOCA）等内容。 二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 在《2020ESCNSTE-ACS指南》中，hs-cTn的地位更加突出，并且不推荐在常规hs-cTn基础上进行额外标志物的检测，这些额外标志物包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心型脂肪酸结合蛋白等。 但是，目前还是不可以忽略CK-MB在心肌梗死中的应用价值，除作为急性ST段抬高型心肌梗死中溶栓再通间接判断指标外，按照美国心血管造影和介入学会的相关要求诊断“血运重建后有临床意义的心肌梗死”时，也应以冠状动脉血运重建术后48h内CK-MB水平升高≥正常值上限的10倍或若无法获得基线CK-MB数值，则采用肌钙蛋白Itroponinl，Tnl）或肌钙蛋白T（troponinT，TnT）水平升高≥正常值上限的70倍作为诊断标准。 二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 MINOCA中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）占大部分。对这类心肌梗死的诊断如果高度依赖于hs-cTn则容易将某些非血管因素造成的hs-cTn升高判断为心肌梗死，而在《第4版心肌梗死通用定义》田中，MINOCA并不包括非缺血因素，如Takotsubo综合征等，即使其可以造成hscTn升高。因此正确看待hs-cTn的重要性，可能还是要结合症状、体征以及其他缺血证据，乃至需要CK-MB的辅助，尤其是对再次心肌梗死的诊断。 二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 《2020ESCNSTE-ACS指南》推荐，hs-cTn检测ESC0h/2h算法可以作为ESC0h/1h算法的替代方法（l类推荐)，而对Oh/3h算法的推荐等级由I类降为IIb类。该指南显示，ESC 0h/1h算法的1h hs-cTn的具体值和升高变化值均有详细界限，而ESC 0h/2h算法的2h hs-cTn升高变化值在某些诊断试剂盒中还需要进一步验证；3hhscTn与超声心动图结合，也可以用来进行临床决策。 二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于hs-cTn算法的使用提出了警示： （1）不可以忽略胸痛患者的临床特征以及心电图，需要结合上述信息； （2）无论胸痛症状是否继续存在，都可以继续采用ESC 0h/1h算法或者0h/2h算法，但是hs-cTn释放存在时间依赖性，此时考虑3h重复测量； （3）1%患者hs-cTn延迟升高，需要连续监测hs-cTn，尤其是高度怀疑NSTE-ACS或者再发胸痛患者。同时，在使用hs-cTn要注意年龄、肾功能、胸痛持续的时间和性别等干扰因素。 三、 关于P2Y12抑制药的推荐 在《2020ESCNSTE-ACS指南》中，当怀疑NSTE-ACS，且冠状动脉解剖结构不明确，早期计划侵入性策略时，不建议对其常规给予P2Y12抑制药进行预处理（III类推荐）。预处理是在冠状动脉病变未明确的情况下给予患者抗血小板药物（主要是P2Y12抑制药）的一种策略，回顾《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，对于未知冠状动脉病变患者不推荐血小板糖蛋白llb/lla受体拮抗药预处理，但是推荐早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时优选替格瑞洛进行预处理，给予负荷剂量。 三、 关于P2Y12抑制药的推荐 《2020ESC NSTE-ACS指南》对于预处理的建议主要来自于ACCOAST研究，该研究是在NSTE-ACS合并hs-cTn阳性者中进行的随机对照试验，结果显示PCI术前采用普拉格雷预处理不降低栓塞事件，反而增加了心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）大出血事件。因此对于我国临床研究者来说，需要谨慎考虑预处理问题，要基于中国患者的特点以及国内研究者的证据来评估预处理的获益和风险，尤其是我国并未批准普拉格雷进入市