中医体质及健康状况调查评估表.pdf

中医体质及健康状况调查评估表 第一部分：个人基本信息 姓名： ________ 性别： ________ 年龄： ________ 民族：________ 职业： ________ 联系电话： ________ 单位或地址： ________________________________________________ 第二部分：个人健康信息 一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“ √”） □高血压 □冠心病 □糖尿病 □慢性胃炎 □消化性溃疡 □ 肠炎 □功能性消化不良 □功能性便秘 □肠易激综合症 □脂肪肝 □酒精肝 □肺气肿 □肺心病 □慢性支气管炎 □脑血管疾病 □慢性肝 炎，肝硬化 □关节病 □动脉硬化 □高脂血症 □慢性肾炎 □妇科疾病 □肿瘤 □其它： ________。 二，不适症状： 请根据您最近 1 年的体验， 在出现的症状条目前的编号上打 “√”, 如有其它症状，请在他项中填写。 □精神不振，易疲劳 □体虚无力 □睡眠不深，易醒 □多梦 □难以 入眠 □急躁易怒 □精神紧张，难以放松 □焦虑不安 □头痛 □关节或 肌肉酸痛 □腰腿酸痛 □颈肩酸痛 □记忆力减退 □抑郁苦闷 □悲伤易 苦 □情绪低落，对事物缺乏兴趣 □大便秘结 □大便次数增多 □其它： ________。 1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响： □基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响 2,您对自己健康状况的判断： □基本健康 □亚健康状态 □疾病 3,体质类型判断问卷（根据自己的情况在符合选项上打“” ） 平和质 没有 很少 有时 经常 总是 1，您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 2，您容易疲劳吗？ 1 2 3 4 5 3，您说话声音低弱无力吗？ 1 2 3 4 5 4 ，您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？ 1 2 3 4 5 5，您比一般人耐受不了寒冷（冬天的 1 2 3 4 5 寒冷，夏天的冷空调，电扇等）吗？ 6 ，您能适应外界自然和社会的变化 1 2 3 4 5 吗？ 7，您容易失眠吗？ 1 2 3 4 5 8，您容易忘事（健忘）吗？ 1 2 3 4 5 气虚质 1，您容易疲乏吗？ 没有 很少 有时 经常 总是 2，您容易气短（呼吸短促，接不上气）