整体护理病历书写PPT参考幻灯片.pptVIP

3、在书写原因时，不能有易引起法律纠纷的陈述。 4、护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜’的原则。 5、护理诊断要体现动态性。阶段性，当病情转归时要及时制定新的护理诊断。 * （二）护理评价 1．对每个护理诊断／问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准(A.已解决，稳定；B．基本解决，有明显的改善和进步；C．变化不明显，稍有缓解；D．无进展，未解决；E．恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。 2．护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价” 只记录最后正常的日期或出院前的体温。 * 四、护理记录单 护理记录是患者在住院期间，责任护士按照护理程序对患者实施护理措施，进行整体护理全过程的、真实的、动态的护理记录，亦是评价是否为患者解决了问题的记录。其格式目前采用PIO记录方式。P=诊断（问题），I= 措施，O= 结果。 * （一）内容 1．一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后签全名。 2．PIO记录力求简明扼要，省时省力。如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断。第一次记录时，应写诊断名称,不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。如：1．半坐卧位。2．遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时，并记录护理措施后的效果。即“IO”。如 IO：患者诉体位舒适，疼痛缓解、当天有效果者可当天记录。几天后有效果者，等效果出现后再记。。 * （二）要求 1．记录内容要及时。准确、具体，运用中西医医学术语描述。 2．记录简明扼要，实质性内容重点突出。要有系统地进行动态记录，应根据病情变化四诊所得资料有新的辨证，提出新的护理诊断，制定新的护理措施。体现出辨证施护特点。 3．护理措施的内容必须具体，切实可行，真正落实到患者身上，不要有虚设的护理措施。 * 中医整体护理病历书写规范 针灸科 许艳 * 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理病历一般以墨蓝笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。 * 一、入院评估表 （一）眉栏： 1、职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 2、婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异”等。 3、发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等。 4、入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1---2个。 * (二）主诉及简要病情： l．主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。 2．简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛，腰痛，纳呆等。 * （三）既往史：包括诊断 十 时间 十 是否治愈。 （四）过敏史：包括药物和食物，如对青霉素过敏。 （五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。 （六）辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。 *  二、住院评估表 为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。具体要求如下： （一）记录时间：对于危重患者, ICU、CCU的患者必须每班进行