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超声报告书写规范 超声科 吴圆圆 2018.01.26 * 一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！ 因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！ * 超声报告的重要性 1 重要的临床诊疗依据之一 2 医疗文件的重要组成部分 3 是评价医生工作能力、知识水平的标志之一 * 超声检查的要求 1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。 2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况） 3 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。 4 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果。 5 检查日期、签名、必要时双签。 * 1.文字化描述 2.规范化表格 超声报告的基本形式： * 文字化描述——是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。 规范化表格——是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。  * 任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观地综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础； 但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥之及至。 超声诊断报告产生的基 础 * 超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括：2D成像，彩色多普勒血流成像，谐波成像，3D 成像，声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。 超声报告的独特之处： * 熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。 熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。 熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。 熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。 完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉： * 在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。 这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。 这样做的结果，是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。 作一名优秀的超声医师还应具有的习惯： * 1.针对性：应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。 例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。 超 声 诊 断 的 基 本 要 求： * 2.客观性：应对检查结果进行客观描述，包括：①病变部位，例如：肝左叶或者肝右叶的病变腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数目、邻近结构； 例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等;肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布;与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连！ * ③病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现－－靶环