病历常见问题解析PPT参考幻灯片.ppt

介入诊断和治疗属于操作范畴，不属于手术。但其相关记录要求基本同手术。 介入诊断及治疗应按照卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》实施。 八、介入诊断及治疗 介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项： 1、要有术者在术前查看患者的相关记录。 2、对介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。 3、术前签署知情同意书。 4、一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。 5、按照手术记录的要求记录手术过程。 6、进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。 7、介入手术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录的背面。 八、介入诊断和治疗 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 常见问题 1.填写不完整，空项、漏项。易发生在第*次住院、电话号码、身份证号码、邮编、病理号、手术操作编码、医护签名等处。尽力采写。确实无法采集的，划横线，占2个字符。 2.填写不准确或不正确。易发生在医疗付费方式、不足1周岁患儿年龄、新生儿入院体重、新生儿出生体重、职业、联系人关系、户口地址、现住址、工作单位及地址、主要诊断的确定、入院病情、损伤中毒的外部原因、颅脑损伤患者昏迷时间。 一、病案首页 3. 签字不能体现三级医师负责制。（4.27.2.4） 4.主要诊断选择不正确。要求达到100%。（ 4.27.2.4 ） 5.疾病诊断顺序不符合规定要求。（4.27.2.4） 6.住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写。（4.27.2.4） 7.其它。 一、病案首页 年龄：实足年龄。1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个月的天数。 新生儿出身体重、新生儿入院体重: ①新生儿病历两者都要填写。②产科病历只填写“新生儿出生体重”。③精确到10克。 籍贯：填写到