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充血性心力衰竭（CHF） CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造 成恶性循环。 * CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到Ⅲ级，13位恢复到Ⅱ级，平均心胸比例从0.68± 0.15下降到0.62± 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。 * 禁忌症 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况 时应慎用： 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血 * 何时开始CRRT？ 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。 Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl） RRT的生存率高（20%--39%） * * 2009年一项对重症AKI患者的多中心研究 N=1238例，分三组： –早期治疗(2d) –延迟治疗(2～5d) –晚期治疗(5d) 结果发现： – 与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡 危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20) – 治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危 险因素 Bagshaw SM, J Crit Care, 2009, 24: 129 – 140. 治疗时机 * CRRT并发症 临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 * 动静脉瘘穿刺 直接静脉血管穿刺 深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管 血液通路的建立 * 深静脉置管的部位： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 血液通路的建立 * 颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用 导管选择： 左侧：＜20cm 右侧：＜15cm * * 锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症 导管选择： 同颈静脉 * 股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人 导管的选择： ＞20cm * * * * * * * * 导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤 ★血栓 ★感染 * CRRT的适应症有那些呢？ 1.肾脏疾病 2.非肾脏疾病 * CRRT的适应症 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如： AKI合并 严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 外科术后 严重感染等 * CRRT的适应症 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 * CRRT的适应症有那些呢？ 肾脏疾病 非肾脏疾病 * CRRT的适应症 非肾脏疾