骨科护理文件书写规范PPT参考幻灯片.ppt

(3)记录内容：护理过程的客观记录 a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结 用单线拦截标示) b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。 c、记录频次：(每日24小时) 要求日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。 * (4)手术病人： 麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。 * 2、一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 * (2)记录要求 ①记录者： 已注册护士 ②记录对象：一般住院患者 ③记录时间：住院期间 ④记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。 * 骨科护理文件书写规范 陆芳 * 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 * 一、规范护理文件书写的 意义和重要性 (一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学 * （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，