护理不良事件的防范 PPT参考幻灯片.ppt

四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。 五、护士长加强管理， 提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 六、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 七、提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一定要有安全警 示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。? 八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用 。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 发生不良事件后—————— 按照不良事件上报制度进行相关工作 相信您一定能做到！！ 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正，将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 概 述 01 02 03 护理不良事件的定义和分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的案例 护理不良事件发生的影响和防范措施 05 06 07 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件发生的相关原因和人员特点 04 减少护理不良事件发生的对策 * 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。 包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。 一、护理不良事件定义 二 不可预防 不良事件 正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。 如：不可预防的不良事件 –---- 难免性压疮。 一 可预防 不良事件 护理过程中 由于未能防范 差错或设备故障 造成的损伤 护理不良事件 分 类 常见护理不良事件的分类 跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件　　　　　　　 给药错误 管路滑脱　　 识别错误 烫伤 压疮　　　　　　　　 患者自杀 针刺伤 护理投诉 其他等 据有关资料统计，在护理不良事件中： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在13%的其他人员差错、事故中,2%源于护士。 用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%; 据有关资料统计，在护理不良事件中： 据有关资料统计，在护理不良事件中： 二、护理不良事件分级(七级) 0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 Ⅴ级 Ⅵ级 死亡 永久性功能丧失 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理 事件发生并已执行，但未造成伤害 事件在执行前被制止 下列情况属于护理不良事件么？ 1 口服药错发但及时发现未造成后果。 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 于10平方厘米。 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果