抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议PPT参考幻灯片.ppt

但是，直接口服抗凝药物相关的胃肠道出血发生率较华法林升高或未降低。43项RCT研究51 578例患者的荟萃分析显示，直接口服抗凝药物与包括华法林和肝素的标准治疗比较，胃肠道出血相对风险增加50％。 * 直接口服抗凝药物部分通过肾脏清除，尤其是达比加群约80％通过肾脏排泄，因此对不同肾功能情况患者应该采用不同剂量。中度以下肾功能不全患者应该选择较低剂量，达比加群110 mg，bid或利伐沙班15 mg，qd。还需注意的是，达比加群相关的下消化道出血较上消化出血稍多。直接口服抗凝药物临床研究的胃肠道不良反应报告数据分析发现，直接口服抗凝药物相关的胃肠道出血提示胃肠道肿瘤相关，尤其是治疗1个月内发生出血的患者。 * 临床中更为棘手的情况是患者同时需要长期抗血小板和抗凝治疗，如冠心病患者伴有心房颤动。此时最佳的抗栓治疗策略尚缺乏证据，但是联合抗凝和抗血小板治疗将大大增加出血风险。应该慎重选择抗血小板治疗和抗凝治疗的 药物及强度，尽量缩短联合治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，保护胃肠道。 * 建议：直接口服抗凝药物的疗效不劣于华法林。尽管总体出血风险较低，尤其是颅内出血。但是胃肠道出血风险未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血。如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。 * 三、消化道出血导致冠心病患者病死率增加 * 出血是冠心病患者死亡的独立危险凶素，且非血管穿刺部位出血相关的死亡风险更高。出血导致冠心病患者病死率增加的机制较为复杂，包括出血导致低血压和交感激活、心率增快和心律失常；因出血导致停用抗栓药物；输血相关的炎症激活和血栓形成倾向等。输注红细胞可增加血小板P一选择素的表达和聚集活性。随机对照研究显示，921例严重急性消化道出血的患者，随机接受严格输血策略(血红蛋白7 g／L)或宽松输血策略(血红蛋白9 g／L)，结果6周患者的存活率在严格输血策略较高。 * 建议：出血是冠心病患者死亡的独立危险因素。出血后输血应该采取谨慎的策略。 * 四、质子泵抑制剂(PPI)是心肌梗死的一项独立危险因素 * 近年有研究表明，PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，与是否使用氯吡格雷及高龄无关。其可能机制是： * PPI抑制二甲基精氨酸氨基水解酶(DDAH)的活性，DDAH可代谢非对称二甲基精氨酸(ADMA)，ADMA是一氧化氮合酶(NOS)内源性竞争性抑制剂，ADMA增多使NOS受抑制，从而抑制L一精氨酸代谢为一氧化氮和瓜氨酸，使一氧化氮产生减少进而减少血管舒张功能，使心肌梗死发生的危险性增加。也有一些研究认为PPI可影响心血管系统的血液动力学或导致一些营养成分吸收障碍如维生素B，进而增加心血管不良事件。 * 建议：鉴于PPI是心肌梗死的一项独立危险因素。对有心血管高危因素的人群。选择PPI时要慎重。 * 五、PPI与氯吡格雷之间的相互作用 * 对于PPI联合氯吡格雷是否影响其抗血小板作用从而导致心血管事件的增加的研究证据并不一致。药代动力学的体外研究和血小板活性的检测多支持此观点，而临床随机对照试验COGENT(the Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trim)中，PPI联合氯吡格雷组与单用氯吡格雷组相比，两组心血管不良事件的发生率并无统计学差异。替代终点与临床终点的不一致，造成了临床用药的困惑。但可以明确的是，PPI联合氯吡格雷可以降低氯吡格雷相关的消化道黏膜损伤，明显降低消化道出血风险。 * 2013年美国关于胃食管反流病(GERD)的指南中指出：对于同时服用氯吡格雷的GERD患者，