危重患者风险评估及护理PPT参考幻灯片.ppt

临床常见的护理风险及护理 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 敷料的选择及更换时间 * 临床常见的护理风险及护理 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 定期使用洗必泰进行口腔护理 应用可抽取囊上滞留物的气管插管或气切套管 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生 呼吸机管路每周更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测 冷凝水要及时倾倒，防止返流 吸痰时注意无菌操作 环境管理 * 临床常见的护理风险及护理 危重病患者转运的预见性护理 转运困难的因素： 生命体征不稳定 昏迷、躁动，气道痰堵 抽搐 气管内插管，机械通气 使用镇静药后有意识抑制等改变 带有各种管道 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物 * 临床常见的护理风险及护理 转运危险事件的相关因素  ---与病情相关的危险事件 循环系统：低血压、高血压、心动过 速或过缓、其他心律失常 呼吸系统 ：低氧血症、高气道压、分 泌物阻塞、剧烈咳嗽 中枢神经系统： 颅内压增高、剧烈烦躁 其他： 出血、高热等 * 临床常见的护理风险及护理 危险事件的相关因素  ---与设备相关的危险事件 通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏 气、密封不够、 氧气源不 足、电池不足 输注设备 ：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题 监护仪 ：功能异常、电池不足、干扰、看不 到屏幕 负压系统：无负压吸引或吸引力不够 * 风险评估 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。 细致的观察 系统的检查 * 护理风险评估的重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 “没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化” 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察 * 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 * 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 * 护理评估的方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 * 危重症患者的评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖BG 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure） * 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 *