CKD-MBD诊治指导解读PPT参考幻灯片.ppt

适 应 症 CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期＞300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P＜55 mg2/dl2（4.52 mmol2/l2 )。 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。  活性维生素D在CKD-MBD患者中的合理应用 * 小剂量持续口服 适应症： ①GFR40-60ml/min②PTH正常上限的3?倍（150－200pg/ml）③血P5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L) 血Ca9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L) 剂量与用法：?0.25-0.5μg?/天 1,25(OH)2D3 0.125-0.5μg qd po 　或1α-(OH)D3 0.25-0.75μg qd po 剂量一般不宜超过0.5μg/d，若超过此剂量，尤其与钙剂合用时，则易引起高钙、高磷血症、低运转骨病，甚至加重肾功能的损害。 此法对轻中度SHPT有较好疗效,并可增加骨质及骨密度 * 小剂量持续口服 剂量调整： 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围 如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。 * 口服冲击疗法 适应症： ①iPTH正常上限6－10?倍(300-500pg/ml?以上)或小剂量持续口服无效②血P5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L),血Ca9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L) 剂量与用法：?每周2次给药，口服，剂量根据iPTH?水平而定??iPTH?正常上限6－10?倍（300-500pg/ml），每次1-2μg??iPTH?正常上限10－20?倍（500-1000pg/ml），每次2-4μg??iPTH?正常上限20?倍（?1000pg/ml），每次4-6μg * 口服冲击疗法 剂量调整： 如果经治疗1月后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25－50%； 一旦PTH降到目标范围， 剂量减少25－50％，并根据PTH水平，不断逐渐调整剂量。 最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围。 * 常见不良反应 血钙及血磷升高 动力缺失性骨病 * CKD-MBD常用药物 * CKD-MBD的实验室检查 血清钙 PTH 血清ALP 25(OH)VD3 血清磷 * CKD-MBD相关概念 高磷血症：血清磷水平超过实验室所设定的正常值高限（1.45mmol/L）。 低磷血症：血清磷水平低于实验室所设定的正常值低限（0.78mmol/L）。 高钙血症：患者校正的血清总钙水平高于实验室所设定的正常值高限（2.50mmol/L）。 低钙血症：患者校正的血清总钙水平低于实验室所设定的正常值低限（ 2.10mmol/L）。 * CKD 5D期iPTH目标值 建议：CKD 5D期患者控制iPTH水平于正常值上限2-9倍范围（150~600pg/ml） 。 对于CKD 5D期患者，K/DOQI指南将PTH作为肾性骨病的预测指标，将iPTH目标值确定为150~300pg/ml。 iPTH水平与CKD 5D期患者骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标相关。 各实验室检测结果变异性大。 * 血清ALP 检测血清总ALP及骨特异ALP（KDIGO） 血清ALP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质 ALP正常水平2倍，不可能为低转换骨病 ALP正常，不可能为高转换骨病 CKD-MBD的实验室检查 * 血清25（OH）VD3—检测时机 当iPTH超过CKD各期目标时，即应检测血清25（OH）VD3 ；如果初次检测值正常需要重复检测（KDOQI） CKD第3期病人应立即检测iPTH，若iPTH70pg/ml则应检测25（OH）VD3 ； 血清25（OH）VD3不应30ng/ml（80nmol/L），低于此值即应开始活性VD替代治疗，而后一般不需要重复血清25（OH）VD3检测 CKD-MBD的实验室检查 * KDIGO的特别建议 对生化指标的评估 骨活性的指标 血浆PTH水平是反映骨转换的最佳临床指标。 血钙 最好用离子钙来评估血钙水平。如果用血清总钙评估，白蛋白水平低时需要对其进行校正。　 碱性磷酸酶 检测血浆总ALP有助于预测骨转换;骨特异性碱性磷酸酶检测仅有稍许优势. * 生化指标监测需要注意的问题和原则 对于 CKD