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《食品经营许可证》申请书
经营者名称(盖章或签字) :
申请日期: ××年××月×× 日
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承 担的义务。
2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况, 并对申 请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应 当在复印件上注明与“原件一致” ,并由申请人或者指定代表(委 托代理人)签字(盖章) 。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4纸。
5. 填写申请书应当字迹工整, 使用蓝、 黑色钢笔或签字笔, 或者打印, 但签字必须由本人书写,不得打印。
6 .在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的容。
省食品药品监督管理局制
填报说明
1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个
体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致;机关、事业
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单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致;社会团体、民办 非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。
2. 社会信用代码() ,有社会信用代码的申请人,参照登记管理部门发放
的登记证书填写社会信用代码;无社会信用代码的申请人,填写组织机 构代码;个体工商户填写件。
3. 本申请书所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;
②个人独资企业的投资人; ③分支机构的负责人; ④合伙企业的执行事 务合伙人(委派代表) ;⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定 代表人; ⑦机关和事业单位, 社会团体、 民办非企业单位等单位负责人。
4. 住所、 经营场所填写时要明确到门牌号、 房间号; 如无门牌号或房间号,
要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。
1、 申请人自主选择主态业态和经营项目, 在□中 打 √ 。可同时申请多
种经营项目,根据主要经营项目选择主体业态,主体业态只能选择一 种。
5. 本申请书所称食品安全管理人员是指企业部专职或兼职的食品质量安
全负责人。
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附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》申请书。
2. 营业执照或者其他主体明文件复印件。
3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的,应当提交
经营
场所使用证明;在经营场所外设置仓库的,需提供仓库地址、面积、设
备设施、储存条件等说明文件,以与仓库使用证明;租用仓库的,还应
当提供租赁合同和出租人的营业执照或复印件。
4. 食品经营场所具体方位图,以与与食品经营相适应的主要设备设施
布
局、流程图等文件。
5. 食品安全管理制度文本。
6. 省食品药品监督管理局认可的法定代表人(负责人)、食品安全管
理人
员资质证明或培训合格证明,接触直接入口食品的从业人员健康证明。
7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的,应当提交自动售货
设备
的产品合格证明、具体放置地点,《食品经营许可证》、经营者联系方
式、食品安全管理人员与其联系方式、以与设备清洗消毒等维护记录的
公示方法等材料。
8. 申请销售散装熟食和散装酒的,应当提交与挂钩生产单位或供应商
的合
作协议(合同),以与生产单位的《食品生产许可证》或其他食品生产
资质合法证明文件的复印件。
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9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第
三方
检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。
10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委 托书以与代理人的明文件。
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主
主 体 业 态
经 营 业 态
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《 食 品 经 营 许 可 证 》 申 请 表
经营者名称薜立波立昊商贸法定代表人(负责
经营者名称
薜立波
立昊商贸
人)
社会信用代码
个体用、企业用机构代码证
()
省(区 /
省(区 / 市)市(区 / 州)芙蓉 县(市 / 区)马王堆乡(镇 / 街道)荷花村(路 / 弄) 125 门 牌
省(区 / 市市(区 / 州)县(市 / 区)乡(镇 / 街道)村(路 / 弄)门牌
2 经营场所使用方式 □自有 √租赁□其他
经营场所
200m省(区
200m
省(
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