社区精神卫生社会工作服务知情同意书、个案申请表、预估表、服务计划书、记录表、评估表、结案表.docxVIP

（资料性）服务知情同意书（试样） 服务知情同意书（试样）见图A.1。 图A.1 服务知情同意书（试样） 本知情同意书遵循社会工作“以人为本，助人自助”的原则，维护服务对象和社会工作者的利益，保证个案的顺利进行，根据社会工作基本原则、服务对象和社会工作者的责任和义务做如下说明： 一、咨询说明 1.保密原则：保密是社会工作的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。服务对象的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，服务对象的信息登记表不会被带出本单位之外的任何地方。一般来说，服务对象是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给本单位以外的人员。 但下述几种情况除外： （1）服务对象出现自我伤害或伤害他人的倾向。 （2）服务对象的问题涉及法律责任。 （3）为了能更好的帮助服务对象，社会工作者提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去服务对象的个人化信息。 2.为了方便后续的个案跟进服务，需要把服务对象的真实姓名、联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于个案工作中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。 3.如果社工中心或社会工作者需要对会谈进行录音或录像时，需征得服务对象同意。 4.每次会谈时间一般为50分钟。会谈次数由服务对象和社会工作者协商，双方严格遵守。 二、服务对象的权利和义务 1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向社会工作者表露自己，不掩饰或伪装。 2.自愿。服务对象有权决定中止或结束咨询，可以自主选择社会工作者，与社会工作者协商修正咨询的方向及方法。 3.自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待社会工作者帮你做决定。 4.尊重社会工作者。 5.坚持依服务计划接受咨询。个案是需要有一个过程的，需要持续的参与。 6.遵守约定的会谈时间。 图A.1 服务知情同意书（试样）（续） 三、社会工作者的权利和义务 1．真诚。热情诚恳地接待每一位 求助者，耐心倾听，建立互相信任的专业关系。 2．保密。对服务对象的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论服务对象的事情。 3.尊重。尊重服务对象的思想和意愿，接受服务对象的情绪情感。 4.当社会工作者个人有限制时，坦诚地告诉服务对象并及时转介。 5.避免双重关系。社会工作者不得接受服务对象的礼物，且不在咨询之外与服务对象进行咨询性质的面谈。 四、双方承诺 我已经读完本《服务对象知情同意书》，愿意与 （社会工作者）建立个案关系，在个案过程中履行相应的权利和义务。 口头知会： 日期： 书面协议： 服务对象（监护人）签字/手印： 日期： 社会工作者签字： ? 日期： （资料性）个案申请表（试样） 个案申请表（试样）见表B.1。 表B.1 个案申请表（试样） 一、个案申请 申请编号： 申请日期： 年 月 日 负责社工： 基本资料 姓名： 性别：□男 女 年 龄： 联系电话 居住地址 省 市 区（县） 申请途径 □主动求助 请注明： □社工发现 请注明： □他人转介 请注明： □其他 请注明： 服务对象需求 社工评估 跟进 依据 处理方式 否 □超出社工能力范围的 □超出中心服务范围的 □服务对象拒绝、放弃 □客观原因：失联、死亡 □ 其他： □明确告知不能接案的原因 □转介服务转介到其他机构、部门或工作者 请说明： □其他： 是 □服务对象面临的问题较为简单 □临时干预： □咨询性服务： □其他：