社区矫正社会工作服务知情同意书、个案接案报告、服务转介表、个案预估表、服务计划书、记录表、评估表.docxVIP

（资料性）服务知情同意书（试样） 服务知情同意书（试样）见表A.1。 为最大程度配合司法机关做好社区矫正对象矫正工作，社区矫正对象、社会工作者应保护自身合法权益并履行应有职责。 一、社会工作者权责明细 1.遵纪守法：社会工作者应遵守国家有关法律法规、职业道德规范、相关规章制度。 2.保密原则及保密例外：社会工作者应承诺严格遵守职业道德规范，不随便泄漏社区矫正对象资料，除非出现下列情形： （1）司法机关要求提供涉案社区矫正对象相关信息； （2）社区矫正对象对其本人、他人或社会存在预期伤害等危险； （3）社区矫正对象是未成年人，而社会工作者有理由怀疑存在儿童虐待问题； （4）社区矫正对象是老年人，而社会工作者有理由怀疑存在虐待问题。 3.专业关系：社会工作者严禁一切专业关系以外的活动，不得接受社区矫正对象礼物、请客吃饭等。 4.社会工作者应为社区矫正对象提供所需服务，在服务过程中应做到： （1）按约定时间参与会谈，不迟到不早退； （2）有义务告知与社区矫正对象有关的一切服务计划及行动，并征得其同意； （3）在语言、行为上不得伤害社区矫正对象，保障其人身、心理安全； （4）听取社区矫正对象相关建议，尊重社区矫正对象； （5）努力达成服务目标，促进社区矫正对象的正向改变； （6）社会工作者录音、录像应征得社区矫正对象同意。 二、社区矫正对象权责明细 1.按约定时间参与会谈，不迟到不早退； 2.认真完成与社会工作者的约定事项； 3.配合社会工作者的工作，寻求积极改变与自我发展； 4.社区矫正对象有权知道服务计划和服务方案； 5.社区矫正对象的利益受到社会工作者侵犯时，可向社会工作者所在单位或主管部门进行投诉。 三、免责声明 1.社区矫正的服务目标在于帮助社区矫正对象重新融入社会，提供解除矫正的具体实务依据，但不保证杜绝社区矫正对象再犯罪的可能性； 2.因不可抗力致使社区矫正服务实施受阻，本单位不承担责任，但会积极设法尽快使方案得以实施； 3.方案实施过程中严格依法保护社区矫正对象隐私权，对其个人信息保密，但涉及社区矫正对象有自杀、危害他人、危害社会等法律另有规定的则不在保密范畴； 4.如果社区矫正对象有重度焦虑、抑郁状态或是精神疾病患者，其监护人应及时告知社会工作者并进行转介； 5.本声明未涉及的问题参见国家有关法律法规，当本声明与国家法律法规冲突时，以国家法律法规为准。 社区矫正对象已经详细阅读以上内容，同意此协议并签字。 头知会： 口书面协议： 日期： 图A.1 服务知情同意书（试样）服务对象（监护人）签字/手印： 图A.1 服务知情同意书（试样） （资料性）个案接案报告（试样） 个案接案报告（试样）见表B.1。 表B.1 个案接案报告（试样） 一、个案申请 申请编号： 申请日期： 年 月 日 接待社工： 基本资料 姓名： 性别：□男 □女 出生年月： 年 月 日 联系电话 居住地址 省 市 区（县） 街道（镇乡） 申请途径 □主动求助 请注明： □相关转介 请注明： □社工发现 请注明： □其他 请注明： 社工评估 跟进 依据 处理方式 否 □超出社工能力范围的 □超出机构服务范围的 □服务对象拒绝、放弃 □客观原因：失联、死亡 □ 其他： □明确告知不能接案的原因 □转介服务转介到其他机构、部门或工作者 请说明： □其他： 是 □服务对象面临的问题较为简单 □临时干预： □咨询性服务： □其他：